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2006年大会论文集--其它李森恺
（ 中国医学科学院整形外科医院 100041 ）
整形外科医师应用针刀医学的理性思维：
整形外科治疗范围包括六大类疾病，分别为：1.创伤、烧伤的早期及后期；2.先天性畸形；3.体表肿瘤；4.炎症及其后遗症；5.美容；6.心理治疗，指应用整形外科手术技术治疗身体某部位的“缺陷、畸形”，以消除患者的偏执心理。
整形外科医师有“三大敌人”（Three Enemies），全层皮肤缺损（The Full Thickness Defect）、直线（The Straight Line）、创面张力（Wound Tension）。
整形外科医生要掌握灵活多样的整形外科技术和技巧手段，不可拘泥于一种方法到处套用，因为整形外科手术没有千篇一律的常规，要具体病例具体分析，不可墨守陈规。不熟悉问题，没有做过的手术是经常能够遇到的，此时要避免用传统习惯和固定观念，把一种手术方法强加于患者，当手术方案尚不能确定时，放置是最好的方法，经过学习、讨论、思考后，最佳方案总会涌上心头。
一位法国哲学家说过，真正聪明的人，是能在头脑中同时容纳两种不同观点的人。对于方法，必须破除封建式的从一而终的迂腐观念。善于解决问题的人，总是在不同的方法间为自己保留必要的选择余地，时刻重建自己的思路。因此整型外科医生要善于预测、控制、减少缝合张力。
微创手术刀疗法在整形美容外科领域的应用有一下几个方面：
直线瘢痕—挛缩为主，层次在真皮内及其下方，脂肪浅层；瘢痕疙瘩—瘢痕疙瘩内的力学变化：拉应力、压应力、涨应力；瘢痕疙瘩内的三维松解手术：确定中心点；瘢痕疙瘩周围四面八方向中心进微创手术刀；瘢痕疙瘩与正常皮肤之间的松解；面部皱纹—表情肌的退行性变：肌纤维原有的弹性降低，呈现纤维化挛缩，应力增加。
针刀治疗条索状瘢痕挛缩
1．概述
条索状瘢痕挛缩是整形外科临床中常见的疾病，多见于烧伤后、外伤后和手术切口，尤其是直线切口愈合之后。可位于身体的各个部位，好发于伸曲活动灵活的颈部、关节周围。
2．有关解剖
人体被皮肤软组织包裹，自浅入深依次为：角化层、表皮、真皮、皮肤下疏松结缔组织和脂肪层。而条索状瘢痕挛缩的病变就发生在真皮层。
3．病理病因
一旦皮肤损伤之后，人体就发生一种自然的、本能的愈合修复的生物学反应，其愈合修复机制，包括两个方面：一是炎性渗出，细胞浸润，血肿机化，成纤维细胞变成成熟的纤维；二是纤维收缩，缩小创面，表皮细胞再生，覆盖创面，从而完成愈合修复过程。这个过程本身就造成了创伤处局部组织的肥厚，而纤维收缩则不但造成了局部组织的肥厚，而且还牵拉周围正常的软组织，造成形态畸形和功能障碍。
4．临床表现
随着条索状瘢痕所在的部位不同，其临床表现各异。如在颈部或关节部位，可造成明显的牵拉畸形，伸屈活动受限，跨过发育期的时间长的条索状瘢痕挛缩还可以造成面部和四肢关节的继发性的骨发育不良、形态畸形和功能障碍。
表皮的瘢痕呈条索状或片状，让患者伸屈关节，使瘢痕处于紧张状态，垂直于瘢痕长轴可自由横行推动瘢痕，或是使瘢痕处于松弛状态，沿瘢痕长轴可自由推动瘢痕，说明该瘢痕与深部组织无粘连，中间有脂肪层。
患者的自觉症状是：条索状瘢痕所在的部位有牵拉、紧张感，颈部或关节周围软组织的酸痛不适，晨起时尤其明显，活动后缓解。
5．诊断依据
病史：烧伤史、外伤史，手术史。
患者的自觉症状：一般都可以用手指指出最紧张不适的部位。
触诊：判断瘢痕的厚薄，紧张度，可移动性，与深部组织的关系，粘连与否，瘢痕挛缩的范围。
6．治疗依据的理论
条索状瘢痕挛缩的本质是皮肤组织的缺损，而缺损的皮肤组织量又不是特别多，如果用皮肤组织游离移植的方法或是Z字成形术的方法，完全可以矫正条索状瘢痕挛缩，但是必然要遗留明显的瘢痕痕迹。
条索状瘢痕挛缩的本质是真皮组织的缺损与挛缩，是由于条索状瘢痕内真皮组织的纵向内应力过度增高造成的，其载体是瘢痕内的真皮组织纤维，只要分段切开松解，同时保持表皮的完整和连续性，就可以达到治愈条索状瘢痕挛缩的目的。
7．治疗
一旦皮肤损伤后，即刻开始组织修复，这是一种重要的防御适应性反应。皮肤创伤愈合过程通常分为炎症渗出期、细胞和基质增生期——上皮化、肉芽组织形成，其中纤维增生和伤口收缩是重要的，最后是组织重塑期。皮肤创伤愈合过程中受到很多因素的影响。
7.1 针刀治疗
根据长度，以厘米为单位，在瘢痕挛缩的条索状纵轴上作好标记。制订治疗计划。
第一次：以针刀在挛缩的瘢痕条索侧方2厘米处的皮肤外进刀，在挛缩的真皮瘢痕内刀刃垂直于瘢痕挛缩的条索状纵轴做全层直线切开松解，每条直线相距01厘米，直线数目以瘢痕大小而定，做数条相距02厘米的瘢痕内直线切开松解，注意保护表皮，不可刺开表皮。
第二次：重复第一次的操作，只是皮肤外进针刀点在第一次的两个针刀进皮点之间。
第三次：施术者以手触摸，同时令患者活动以配合，在感觉挛缩紧张处用针刀松解。
时间间隔：每次松解手术相距21天。
针刀松解对瘢痕的治疗作用包括：使瘢痕疙瘩的强度降低、疲劳破坏；破坏瘢痕疙瘩内的血液循环，减缓瘢痕疙瘩的生长速度；形成瘢痕疙瘩内的裂隙，便于药物发挥药理作用。
7.2 药物治疗
针刀松解后，配合药物局部注射，其效果更佳，一般可用于注射的药物有：盐酸苯海拉明注射液2%—01毫升（20毫克）、透明质酸酶注射液1500单位、康宁克痛A注射液40毫克、德保松注射液1毫升（7毫克）。
各种药物对瘢痕的治疗作用：
康宁克痛A或德保松注射液：抑制胶原合成，促进胶原降解；
苯海拉明注射液：抑制成纤维细胞的生长，抗瘢痕内组织胺，抗过敏；
透明质酸酶注射液：降低细胞间质的粘性，促进药物的扩散与吸收；
以上药物可以单独使用，也可以混合使用。混合使用时是把盐酸苯海拉明注射液2%—01毫升（20合并毫克）、透明质酸酶注射液1500单位、康宁克痛A注射液40毫克或者德保松注射液的混合液混匀使用。使用方法是把药液用适量生理盐水稀释后，分成若干份均匀注入到瘢痕内的手术松解部位。
药物总量控制在盐酸苯海拉明注射液40毫克，透明质酸酶注射液30000单位，康宁克痛A注射液80毫克，德保松注射液1毫升14毫克以下。
7.3 护理常规
六岁以下的儿童和月经紊乱或正处于哺乳、妊娠期的女性患者采用单纯瘢痕内强度破坏松解手术＋加压包扎，或者采用瘢痕内强度破坏松解手术＋苯海拉明注射液20-40毫克＋透明质酸酶注射液1500u+三天后加压包扎；
体质健壮、生育后的男女患者可采用混合药物注射；体质较弱的老年人可采用一般单纯药物。
活动度大、跨关节的瘢痕挛缩，可只进行垂直于挛缩方向的瘢痕内强度破坏松解手术2-3次。
7.4 适应症
直线瘢痕挛缩、条索状瘢痕挛缩、皮肤缺损小于20%的扁平瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩。
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2006/11/30 19:36:11
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全麻下针刀大松解术治疗大范围慢性软组织损伤治疗过程报告
陈 领
（盐城市第四人民医院 224003 江苏 ）
【关键词】全麻；针刀；针刀大松解术；大范围慢性软组织损伤；
大范围慢性软组织损伤在临床上客观存在,引起的临床症状复杂,缺乏有效的治疗手段,一直是治疗学上的一大难题,针刀医学、软组织外科学新兴学科在此领域不断探索，形成了针刀松解，强刺激推拿，密集银质针针刺，软组织外科大松解术等治疗手段，成为目前疗效确切的治疗手段，但各有其相应的适应症范围。为进一步探索大范围慢性软组织损伤的治疗方法，提高治疗效果，增加适应症范围，我院自 1996-2005年间，应用全麻下针刀松解术治疗4000多例大范围、重症、慢性软组织损伤相关疼痛及疑难病例，收到了一次治愈显效率达80％的效果，对于部分病情严重或仍存在部分症象者，通过局部的补充治疗或再次全麻下的闭合性松解，使得治疗效果得到进一步提高，现就治疗过程报导如下：
1. 全麻下针刀闭合性系统松解术治疗过程：
1.1病例选择:病程长,病变软组织范围大,症状重,患者愿意接受治疗,无全身麻醉禁忌者为治疗对象；
1.2治疗范围确定:常规的肌骨胳检查.系统的软组织外科学检查，相关影象学资料，依据整体观念与辩证观念对临床资料进行系统分析后确定治疗范围。并同时确定重点松解部位与有效的减压部位；
1.3体位:依据病人治疗部位及麻醉要求分别采用俯卧、侧卧或仰卧等体位；
1.4麻醉方式选择：主要选择静脉复合麻醉, 选用的药物为氯胺酮,安定,异丙酚,芬太尼等的组合,根椐患者具体情况由麻醉科选用；
1.5治疗工具：汉章针刀，3号或4号，据治疗部位不同选用；
1.6治疗操作:针对不同病变部位与病变组织,依据闭合性松解术的基本原理,选择相应手术入路、手术方法,对于不同层次的病变组织,分别采用如下治疗:阔肌起点：沿与骨面平行方向进针沿骨面铲剥，直至局部无阻力感，如髂骨面臀中、小肌起点，肩胛骨面岗下肌、小圆肌附着点等；起止于骨端或骨缘的软组织：沿骨面滑动剥离至局部无阻力感，如颈腰椎的横尖部、髂后上嵴等；浅筋膜层以针刀多点散刺至局部无阻力感、艰涩感，为度,以达到有效减张的目的；术中针刀性采用针刀医学手法,无痛状态下进一步解除高应力状态；
1.7术后处理：常规使用甘露醇等治疗以减轻组织反应导致的组织高张力状态.以利患者康复.常规局部理疗,针对性的中西药物应用，以减轻术后反应，促进患者康复；
1.8恢复过程：恢复期内，患者往往需要度过一段组织反应期，反应期内，可能出现一些新的症状或原有症状加重，恢复期一般患者在一月内，年老体弱，营养状况差者，或病程长，局部病变严重者，恢复期需要更长时间。必要的功能锻炼，良好的营养补充是促进恢复的重要组成部分。
2. 讨论：
2.1慢性软组织损伤类疾病在临床上是一个临床常见多发疾病，除引起局部及相关部位的感觉异常，功能障碍外，还引起十分复杂的临床症状，是许多临床各科疑难疾病的最根本的病因，这已经为针刀医学、软组织外科学及其它中西医相关学科的大量临床实践所证实。
2.2针刀医学认为：慢性软组织损伤的根本原因是动态平衡失调，造成动态平衡失调的四大病理基础是粘连、疤痕、挛缩、阻塞，有效的消除这四大病理基础在引起动态平衡失调过程中作用，成为治疗慢性软组织损伤类疾病的关键。
2.3引起慢性软组织损伤的原因十分复杂，涉及日常生活、工作中的各个方面，许多因素对于疾病的进展所起的作用不为人们所知，或不能够引起重视，由于原因未能有效去除，加之机体的自我代偿与调节，会使原发部位的损害进一步的加重，并在相关部位出现一系列继发性损害，没有得到及时有效治疗，许多患者由局部的软组织损害成为较大范围的软组织损害，引起症状加重，伴随症状复杂，时间推移，病情进展，由此形成恶性循环,许多患者因复杂的临床表现且治疗乏效而成为临床各科的疑难疾病患者。因此慢性软组织损伤及相关疑难疾病是严重影响人们身心健康的一大类疑难疾病；
2.4基于对慢性软组织损伤的病因与病理机制的不同认识，治疗慢性软组织损伤方法十分丰富，但真正能够获得很好的远期疗效的方法不多，宣哲人氏通过外科大松解术有效治疗了大量重症慢性软组织损伤患者，并由此创立了软组织外科学，创用压痛点强刺激推拿术及密集银质针针刺术用于相应软组织损伤类疾病的治疗，对于轻中症患者，获得了较为稳定的治疗效果。由于银质针针体较软，使得一些重要部位的治疗存在较大风险，这些部位被列为禁忌区域如：颈椎、锁骨上窝软组织病变区及部分风险较大的部位，使得这些多发软组织损伤部位不能采用这项治疗技术开展有效治疗。针对大范围重症慢性软组织损伤主要治疗手段软组织外科大松解术只适应于少数重症软组织痛病例，且因其大切口，大损伤，恢复期长，再手术困难等等原因，现已很少在临床上使用，这就使得重症大范围慢性软组织损伤的治疗显得乏术，成为治疗学中的一个难点，一个急需要临床医生研究之点。
2.5针刀医学理论的出现与针刀这一工具在临床上的有效应用，在慢性软组织损伤的治疗中，确立了以针对粘连、疤痕、挛缩、阻塞这四大病理基础为主要治疗方向，以恢复动态平衡为重点的治疗模式，取得了十分卓著的临床疗效，成为目前治疗慢性软组织损伤的主要手段。其治疗学上的优势在于:通过针刀治疗及相应的针刀手法，以达到关键应力点的有效松解与相关部位的有效减张的目的，从而恢复其动态平衡。针刀医学发展至今，经过一大批人的努力，针刀医学的专家们已经积累了大量关于关键治疗点的经验，在这些部位的有效治疗可以达到四两拨千斤之效，这已经被许多针刀医学专家的临床实践证实。也是针刀医学能够蓬勃发展的原因。
2.6 针刀这一工具的特点是灵巧,质地适中,易于把握.作为刀的作用,它可以在关键部位进行有效的松解.也可在一般部位进行有效的减张.而且在一些相对危险部位，可以通过对解剖知识的精确掌握，对针刀操作技术的熟练掌握，使得这些部位的安全性能够充分的把握。
2.7针刀治疗选用的麻醉方式，一般为静脉复合麻醉，其与其它麻醉方式相比具有更高的安全性和易操作性，针刀本身对于麻醉的要求很低，同时针刀是一个可随时停止的手术，麻醉的安全性由此又大大增加；
2.8全麻下针刀大松解术，可以充分利用针刀治疗中无切口，微损伤，灵活便利的特点，针对不同病变组织分别采取有效松解、有效减张、有效刺激的方法，灵活决定治疗程度，达到该松解时有效松解，需要减张时有效减张，在无痛状态下，根据疾病治疗的需要，决定治疗的方式与程度，使得大范围慢性软组织损伤的治疗（如同时存在颈肩背腰臀部及相关四肢部位的较组织问题者）可以在一到两次的治疗中完成，这样就大大提高了这类患者的治疗成功机率，大大避免了部位对治疗疾病缺乏信心的慢性患者中途放弃治疗的可能，使得适应症患者获得满意疗效的机会大大增加，同时减少了治疗过程成本。对于一些原来非针刀的适应症或虽是针刀适应症，但针刀很难发挥有效治疗作用的疾病，也可通过一至两次的有效治疗而获效。因此全麻下针刀大松解术是大范围重症慢性软组织损伤类疾病的有效治疗手段，可以成为外科大松解术的替代术式。
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- 2006/11/30 19:44:24
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静脉复合麻醉下实施针刀闭合性手术
周士辉 史星梅 罗璟璇 罗璟璐 梁正秀
（ 乌鲁木齐明园石油医院 830000 新疆 ）
【摘 要】目的：探讨针刀闭合性手术的无痛治疗方法。方法：小剂量氯胺酮麻醉下针刀松解。结果：40例患者对手术过程均无记忆，无注射部位疼痛，无术后恶心、呕吐及精神神经症状，但手术当天均有食欲不振表现。结论：低浓度、小剂量的氯胺酮复合异丙酚可用于无痛针刀闭合性手术。
【关键词】针刀；静脉麻醉；无痛治疗
类风湿性关节炎、纤维肌痛症、强直性脊柱炎伴驼背、多关节强直及一些对疼痛特别惧怕的患者，在实施针刀治疗时，痛苦较大。针对此类情况，我院自1998年以来，试用异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉配合此类患者实施针刀术，取得了满意效果，现报告如下：
1．资料与方法
1.1 一般资料
选择施术点每次在30针以上的患者，共40例，其中住院病人30例，门诊病人10例，男28例，女12例，年龄17～64岁，体重48～76kg，ASA I～II级，心肺功能无异常，其中类风湿性关节炎12例，强直性脊柱炎16例，关节型银屑病3例，纤维肌痛症9例。术前禁食禁水，做好治疗点标记，准备施术。
1.2 麻醉方法
入室开放静脉，注入阿托品0.25mg后，俯卧于胸垫上，静脉缓推浓度为5mg/ml的氯胺酮0.8～1.0mg/kg，2分钟后再静注异丙酚0.6～1.0mg/kg，至病人睫毛反射消失，呼之不应则停止给药，先做背部针刀及手法治疗，翻身后行四肢及腹侧治疗。平卧时去枕头侧向一边，面罩吸氧，术中视有无肢动及面部表情反应，再继续给予异丙酚0.2～0.4mg/kg，维持至手术结束，如术时较长，可再次追加一次氯胺酮0.1～0.2mg/kg，保留自主呼吸，面罩供氧，监测BP、HR、SPO2、RR，记录异丙酚及氯胺酮总量、术毕至清醒时间、自行离手术台时间、术后不良反应。
2．结果
本组病例平均手术时间（30±0.9）分钟，针刀多点治疗。异丙酚总用量（192.7±25.0）mg，氯胺酮用量（80±9.7）mg，术中心率与血压均有一过性增快、升高现象，未处理。静推异丙酚时呼吸有轻度抑制，表现为呼吸幅度减弱，频率减慢，因面罩吸氧，SPO2均维持在99％～100％，术毕至清醒时间（5.4±2.0）分钟，自行离手术台时间（28.3±9）分钟，40例患者对手术过程均无记忆，无注射部位疼痛，无术后恶心、呕吐及精神神经症状，但手术当天均有食欲不振表现。
3．讨论
异丙酚为一种新型静脉全麻药，具有意识消失快，清除半衰期短，苏醒完全等优点。对心血管系统有抑制作用，会使血压降低、心率减慢，但镇痛作用很弱[1]。
氯胺酮作为一种传统的静脉麻醉药，具有起效快，麻醉维持短、苏醒快，镇痛效果完全、确切，体表镇痛尤为明显，有心血管刺激作用，会使心率增快，血压升高、血浆儿茶酚胺水平升高[2]，所以异丙酚与氯胺酮复合应用在药理学上具有优势互补的特点，可以克服彼此之间的心血管系统的不良反应，维持循环的稳定，本组患者术中虽有血液动力学一过性变化，但不需处理均能恢复到术前水平。
氯胺酮在正常剂量（2mg/kg）下，注射速度不过快的情况下，对呼吸仅有轻微的抑制作用，麻醉时咽喉保护性反射不消失，舌后坠发生较少，唾液腺和支气管粘液腺分泌增多。但与异丙酚合用时可增强彼此的呼吸抑制程度，因此使用此方法应注意以下几点：
（1）禁食禁水，术前使用阿托品，提高交感神经张力，减少腺体分泌，通畅呼吸道；
（2）俯卧位时最好使用胸垫，平卧时头侧一边，保证呼吸道畅通；
（3）注意给药间隔、顺序、剂量和注射速度，以防止两种药物的呼吸抑制作用的高峰期叠加；
（4）面罩常规吸氧，并注意监测。经过以上处理，本组未发生一例SPO2下降，均在99％～100％。
本组未见呕吐，未见异丙酚注射痛及氯胺酮所致的精神神经并发症，虽有呼吸频率减慢及幅度减小，但无需处理，表明两药复合应用可减少用药量及并发症，可安全用于针刀术。
实践证明，结合无痛治疗行针刀手术，可大大缩短住院治疗时间及针刀治疗次数，肌松完全，便于施术及手法整复，使患者在不知不觉中顺利完成复杂的治疗。
[参考文献]
[1] 谢荣.麻醉学.第3版.北京科学出版社.1994:76～78
[2] 刘俊杰 赵俊.现代麻醉学.第1版.北京人民卫生出版社.1989:178～18l.
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- 2006/11/30 19:45:09
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针刀治疗晚期强直性脊柱炎(AS)376例临床研究报告
易秉瑛
( 总装备部五一三医院 100027 )
【关键词】 针刀；晚期强直性脊柱炎；临床研究
强直性脊柱炎晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自1994年7月至1997年6月，用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合少量中西医药物，治疗此症共376例，收到较满意效果。现报告如下：
1. 一般资料：
本组男性357例，女性19例。年龄：13岁至72岁，平均33.47岁：60岁以上7例；15岁以下4例；97.07%为青壮年。病程平均11.17年。
1.1 首发症：
以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占62.77%(236例);以下肢痛(多为膝关节、踝关节)，双侧腹股沟痛为首发症者103例，占27.39%;少量患者则以四肢关节游走痛、双肩痛为首发症。
1.2 入院时的临床表现
1.2.1入院时的主要症状、体征：
1.2.1.1 入院时腰和/或髋或臀痛者191例，占50.80%;背、颈、膝、肩痛者104例，占27.66%。
1.2.1.2 所有病例(100%)均有脊柱僵硬，仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱(含颈、胸、腰椎)僵硬，少数(103例，占27.39%)颈椎活动尚可；Schober氏征100%阳性；156例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
1.2.1.3 驼背220例，占58.51%，其枕墙距平均14.75cm，平均身高157cm。
1.2.1.4 髋关节功能障碍256例，占68.09%。有些为单髋关节受损，有些为双髋关节受损，且受损程度各异。其中，髋关节呈明显屈曲强直者为431髋，占髋关节总数的57.31%，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
1.2.1.5 其它关节(如膝、肩、肘、踝)功能受累者75例。
1.2.1.6 附丽性病损：所有病例均有。好发处为胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、脊柱的关节突、横突、股骨大转子、肩峰、肱骨结节等处。
1.2.1.7 胸廓活动度明显受限，其扩张度均小于2.5cm。
1.2.2 X线所见：
1.2.2.1 骶髂关节受累者100%。III0改变者5.5%，IV0改变者94.5%，即均为III0以上改变。
1.2.2.2 髋关节受侵袭者301例，按关节计算为487髋，其中明显髋关节功能强直者431髋。髋关节为明显骨性融合者为200髋，占受累髋的41.07%；无明显骨性融合者287髋，占58.93%。而需针刀松解者仅为231髋。
1.2.2.3 脊柱改变：所见病例之脊柱均见明显X线改变，普遍骨质疏松，方椎改变，其中典型竹节样变者156例。多位于下胸段，尤以腰椎较多见。后关节突关节间隙模糊不清、消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化，故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带——称“铁轨征”。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形220例，占58.51%；脊柱侧弯63例，占16.67%。
1.2.2.4 骨盆改变：AS晚期的骨盆改变，除见上述的骶髂关节和髋关节外尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化，尤其是两侧髂骨的变形似有特殊性。
正常骨盆正位片上，两侧髂骨影似两个面对面的儿童头状，中部隔一骶骨。其两侧髂嵴影像呈很平顺的弧形曲线，很像自人头从鼻根→眉间→前额转发际→颅顶→枕部→ 转至枕骨粗隆→枕下的平顺曲线。但 AS晚期此曲线明显升高，即从鼻根→ 眉间→前额之上升段较正常曲线明显延长；而前额转至发际→颅顶→枕部一段又缩短，而且弧度升高；枕部转至枕骨粗隆段又明显延长。因而两髂骨不像面对面的两个儿童头状，而似两只尺侧相对稍向外上的手掌、其5指并拢且微屈曲状，两掌尺侧隔以骶骨。
1.2.2.5其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
1.2.3入院时化验改变
1.2.3.1血沉：大多数病例增快；
1.2.3.2抗“O”大多阳性；
1.2.3.3部分病例曾行HLA-B27检查均为阳性；
1.2.3.4个别患者有持续少量蛋白尿。
2. 治疗方法
本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。
2.1 针刀松解术[1]，包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术等。
2.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术，376例。
2.1.1.1适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
2.1.1.2手术操作：
体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
定进针点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12L1间，则第1次针刀松解T11.12，T12L1，L1.2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取T10.11，T9.10，T8-9，三平面之9点。第三次松解术定L2.3，L3.4，L4.5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。
各点松解之组织：用1—4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1—3号针刀，从棘间左右两旁之点进针，调整进针方向，分别松解横突间之软组织；上下关节突关节周围组织；以及骶棘肌等。松解后，取出针，针眼贴创可贴。
手法整复：双手重叠放在松解之节段，用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
2.1.1.3 术后处理：
a. 术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引(30kg）。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
b. 按摩：以软化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30分钟／次，每10次为一疗程。
2.1.2 髋关节周围软组织针刀松解术，共235髋*。
2.1.2.1 适应症：用于髋关节僵硬者。
2.1.2.2手术操作：
a. 体位:仰卧或侧卧。
b. 定进针点：前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3—4点。侧路进针，取健侧卧位。亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选8—9点。
c. 松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；（b）松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；（c）针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢。
d. 偶尔可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋功能。
e. 手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动，以改髋关节之功能。
2.1.2.3术后处理：
a．行患肢牵引，以进一步松解髋周围之软组织。
b. 髋关节功能锻炼，被动锻炼与主动锻炼结合进行。
2.1.3 腹壁软组织针刀松解术，156例。
2.1.3.1适应症：驼背患者，在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中，由于脊柱逐渐伸直，原来挛缩的腹壁软组织受到牵拉而致腹壁疼痛，同时也限制了驼背的矫直，故应松解。
2.1.3.2手术操作:
a．体位：仰卧位
b．定进针点：取剑突、肋弓、耻骨联合、骨盆上缘(耻骨上支及髂嵴)之压痛点以及腹直肌肌腹之压痛点。
c．松解之组织：主要松解腹壁各肌、筋膜、肌腱在上述部位之附骊点：而且应切断部份肌纤维。注意进针不可太深，免入腹腔，勿伤肝、肠等内脏。
2.2 药物治疗：
2.2.1西药治疗，常用的西药有两类:
2.2.1.1控制症状的药物，如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。
2.2.1.2控制或延缓病情进展的药物，如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨喋呤、5-FU等。多为两种联合使用。
2.2.2 中药治疗，需辩证论治，常用治则为：补肾、益气、活血养血、疏筋活络。早期或活动期，还应祛风寒湿邪。
2.2.3 术后的药物治疗：每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴三天，丹参静滴每疗程10次。
2.3康复治疗：病人出院时，为巩固疗效，定要交待长期进行康复治疗。
2.3.1 药物治疗：病人出院时如仍有腰背及关节疼痛、血沉增快，则应内服控制或延缓病情进展的一类西药。直至症状消失，血沉正常，才能逐步停药。
2.3.2 关节功能锻炼、牵引等，以防止畸形反跳及加重，此点至关重要。
2.3.2.1 常平卧硬板床。
2.3.2.2 常自我检测：枕墙距、指地距、身高、髋关节活动范围等。
2.3.2.3常进行全身各关节的功能训练，争取各关节活动范围逐渐加大。
3. 疗效
全组376例，100%有效。治疗后表现为症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距,平均减少10至12cm；身高平均增高6.13cm；腰椎活动范围平均增加38.750(前屈及后伸)；指地距离平均减少29.81cm；髋关节活动伸屈度平均增加65.040。
4. 讨论
4.1强直性脊柱炎的诊断：
本组收治的病人,均系AS晚期致残者。患者均100%有脊柱僵硬,(既往称“强直”，我们认为，其脊柱远非“坚强”，因其骨质明显疏松，很脆弱，易骨折；同时多半驼背，亦不能称“直”，因此，我们称它为“僵硬”，似较符实)。伴驼背畸形者220例(58.51%)。髋关节功能受损者256例(68.09%)。 X线表现：骶髂关节炎改变者100%,Ⅲ05.5%、Ⅳ0 94.5%。脊柱呈方椎改变、竹节样改变、双轨征、驼背等到都较典型，尤以骨盆的表现特殊。有些患者曾行 HLA—B27检查呈阳性。入院前，全部患者都有在全国各地、甚至世界各地大医院求诊,且明确诊断为AS之经历，故本组患者之诊断应无疑义。在采集病史时，几乎所有病人于早期均被误诊，多致残后才确诊，然而，此时的治疗已无良策。因此 AS的早诊早治，及时阻止病情向致残方向发展至关重要。
根据AS诊断的“纽约修订标准”(1984年)[2]，我们建议用如下诊断思路，以便早诊、早治，请同行斧正。凡臀或腰痛3月以上，伴有僵硬,尤以休息后不改善，稍活动反而减轻者：
必须给患者拍骨盆平片 → 骶髂关节炎 → 确诊，早治。
骶髂关节炎? → 骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常 → 随访。
关于早治，及时有效地控制症状，是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动，达2-3周以上，就有可能造成关节永久性僵硬。
4.2 AS晚期病残的三种特殊体姿
4.2.1 脊——肢屈曲联合畸形。
AS晚期致残者，多处于一种特殊体姿，我们称之为“脊——肢屈曲联合畸形”，即多取“仰头—伸颈—驼背—屈髋—屈膝姿势”“ ”，其原因为病情活动时，患者常觉蜷曲、屈髋、屈膝侧卧，疼痛减轻，而平卧时疼痛加重。因此，多数患者，在病情活动时常取“团体”姿势。在病情稳定期，患者行动必须抬头看路，时间—长，故形成“仰头、仰颈、驼背、屈髋、屈膝”的特殊姿态。
4.2.2 屈膝打躬畸形。
有些患者仅一侧髋关节屈曲僵硬，而另—侧髋关节功能尚佳。故其站立时，身体必向髋僵硬侧倾斜。久而久之，脊柱向对侧侧突，则在上述特殊体形的基础上，就能再并发脊柱侧弯。从而其站立或行走时，除仰头、伸颈、驼背外，一侧屈髋、屈膝、低肩，而身体另一侧肩稍高，形成—种屈膝打躬状姿态。
4.2.3 企鹅姿态：
有些患者，仅有双髋稍屈曲僵硬，脊柱亦以僵硬为主。故其站立、行走时，其臀部稍后跷(因髋伸直不到位)。此姿时，身体重心位于体前，患者必将双肩向后，以平衡重心；故形成挺胸、撅臀、稍伸头颈，脊柱僵硬的企鹅状态。正因如此，AS晚期病残的治疗，并非单纯矫正某一组织结构的解剖畸形就能奏效，而实属—非常复杂的系统工程。既往治疗仅针对某一组织结构畸形矫正，确非良策。
4.3 AS晚期病残既往治疗的概述[3]：
AS晚期病残的治疗，其实主要是畸形的矫正。中医无法矫正此种复杂畸形，西医对“驼背”的治疗常用“神经弓截骨术”，或“椎体椎板截骨术”，对髋关节强直，则用髋关节置换术。似以上这些手术，对组织损伤重，痛苦大，而且并发症多，如椎体滑脱、神经损伤，截骨处椎板对合不严留有缝隙等。同时，尚有许多争论问题，如在何处截骨? 截几节骨? 截骨后如何固定? 等等，各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正，但术后脊柱更僵硬，这是必然的。故此，既往对脊柱僵硬，无任何有效治疗方法。
4.4 AS晚期病残的针刀疗法：
我院采用以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期的病残，经临床证实，确有较好疗效。
4.4.1 驼背的治疗：本组驼背220例，占58.51%。经针刀松解、配合手法整复，卧硬板床，脊柱持续对抗牵引综合治疗，100%有效。身高增加，治疗前平均身高157cm，治疗后平均身高163.13 cm，增高了6.13cm(p<0.05)，最多者增高34cm。枕墙距减少，治疗前14.75cm,治疗后4.63，平均减少10.12cm(p<0.05)。其它反映驼背程度的临床指标，均见改善，如驼峰距床面距离减少，胸骨切迹至耻骨联合距离，以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人，从此在行走时能抬头看路，不再“低人—等”，身心状况得以改善，对疗效非常满意。
4.4.2 脊柱僵硬的治疗：本组以脊柱僵硬为主求治者，156例，占41.49%。经治疗后，脊柱活动功能亦有改善， Schober氏试验，治疗前平均为0.62cm，治疗后平均为3.56cm。腰椎活动范围，前屈后伸角度，治疗后平均增加38.750c，指地距离平均减少29.81cm(p<0.05)。颈椎活动经治疗后，虽只几度改善，但其视野扩大许多倍，故患者极满意。
4.4.3 髋关节强直的治疗，235髋*。本组伴髋关节明显屈曲强直者共431髋、临床可将髋关节强度分为两类：—类为关节间隙消失，其间有骨小梁通过者。此为骨性融合的髋关节强直计200髋。此类关节强直只能行髋关节置换手术。另一类为关节间隙仍存，但间隙明显变窄、关节面毛糙、侵蚀、囊变、硬化、关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计231髋，宜行针刀松解术。后者行针刀松解，配合手法整复，下肢牵引及功能做炼，效果满意。髋关节伸屈角度，比治疗前平均增加65.040。最佳者，—次手术，屈髋角度增加850。
4.4.4 AS晚期病残针刀治疗的优点：
以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期病残，不仅疗效佳，患者痛苦小，而且独具特点：
4.4.4.1 在病情活动期也可进行针刀治疗。各种截骨术矫正驼背，以及髋关节置换术，必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失、血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。但我们的临床实践发现，因此症原因不明，至今无特异治疗，故本组病程平均虽达11.17年，但入院时无疼痛、血沉正常者极少，故各种截骨术适应症很窄，几乎只能等到病程进展到极其严重程度时，才能行手术矫正。而针刀疗法，无此禁忌，经松解后，反而可止痛。临床中常发现，何处已行针刀治疗，何处疼痛即止。血沉快者，经治疗后，也见其下降。在实践中，为防止手术刺激而激发病情急性进展，故术后必须使用柳氮磺胺砒啶、甲氨喋呤等控制病情进展的一类药物，直至病情稳定后，才逐步停用。
4.4.4.2 对驼背畸形的矫正，无矫正部位、矫正节段的数目、如何固定等方面的争论。因为针刀可行全脊柱各节段的反复松解，术后亦不必固定。正因如此，脊柱各节段松解后，配合牵引、按摩、脊柱功能锻炼，还可改善脊柱的功能，这是此法的独特优势。
4.4.4.3 能同时矫正联合畸形：AS晚期并发症多为“脊—肢屈曲联合畸形等”，若仅矫正驼背，患者重心后移，行动反而不便。若令患者短期内按受一次截骨术及一次髋关节置换术，就是其经济条件许可，体质条件也难承受。然而针刀手术，损伤小、痛苦不大，一次住院，可完全纠正联合畸形之主要问题。
4.4.5 针刀治疗AS晚期病残尚需进一步解决的问题：针刀治疗AS晚期并发症，我院虽有数百例的临床实践，但仍属—新疗法，不可能已臻完善，尚有一些问题续待解决。像其它一些新疗法一样，初期也发生一些并发症，亦应一并提出。
4.4.5.1上胸段驼背矫正不满意：由于脊柱对抗牵引对上胸部作用不大，加之上胸段脊柱有胸廓的支撑牵扯，故上胸驼背矫正不满意。临床上我们用针刀松解、手法整复，牵引时上胸部加沙袋，结果仍欠满意。
4.4.5.2前韧带完全钙化者，驼背矫正困难。因针刀松解术仅及脊柱后部之软组织，甚至棘突间骨化组织，亦可用Ⅱ型针刀松解。但前纵韧带针刀不能及，手法使其断裂虽可做到，但很可能造成脊髓横断的严重并发症。此一问题，至今无对策。我们在临床中曾遇3例在行弹压手法时意外地将其钙化的前纵韧带折断，因术中发现，即按腰椎骨折处理，绝对卧硬板床六周；无何并发症，而且其驼背矫正很满意。但我们认为，此法不能作为常规治疗进行仿效。
4.4.5.3术中摸不清棘突间隙。因棘上韧带，甚至棘间韧带均钙化，术中摸不清棘突间隙，对此，可用触摸横突的方法，来间接确定棘突间隙。术中先松解棘突旁之手术点，同时利用此针向内侧探刺，寻找和证实棘突间隙。钙化的棘上和棘间韧带，则必须用II型针刀才能松解，但术中很难将钙化之韧带彻底松解，否则有难免针刀误入椎管内之可能。故操作时医生只能“宁浅勿深”，因而很难彻底松解。
4.4.5.4髋关节后伸矫正困难。临床实践发现，髋关节于针刀松解后，令其恢复屈髋功能常较满意，有时一次手术活动范围可增加80余度。然而，欲令髋关节伸展到位，常不满意。可能是由于深在而又强大的腰方肌、腰大肌，长期处于挛缩状态，难于松解之故。因此，有些患者，治后站立时仍见臀部后跷。
4.4.5.5手术并发症2例：由于手法失误，致腰椎骨折一例；因髋关节强直行手法复位时，致股骨颈骨折l例。并发症发生率为0.5%。
注* 1997年10月由于针刀刺入过深，致脊髓硬脊膜外血肿—例。此例虽不在本文统计范围之内，但为引起同行重视，特此提出。
4.4.6 康复治疗
AS晚期病残的康复洽疗，是整个治疗成败的关键环节之—。因为住院时的手术、手法治疗，仅仅是治疗的开始。出院后，长期坚持康复治疗，就能巩固和扩展住院治疗所取得效果，并进而可获得的良好的关节功能和完美的体形，否则，驼背可能再现，关节可再僵硬。因此，在出院时，向患者明确交待康复治疗的作用和方法，使其自觉、长期施行，才能获得总体满意效果。
康复治疗繁杂、方法很多，我们嘱咐患者，要坚持做到下列几点：(1)药物治疗：住院时，一般都应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续使用半年以上。若在用药的六个月内无症状，血沉恢复正常，才能逐渐停用。若在治疗过程中，再次出现症状，此时，则控制病情进展的药使用时间应延长，而且还应及时加用控制症状的药物，务必及时控制症状。(2)功能锻炼和保持良好的生活习惯。
* 在235个髋关节松解术中含2例(4个髋)为骨性融合的髋关节，因患者要求试治。效果欠佳。
本文的病历资料来自长城医院各科，而病历的统计由我科同志集体完成。除衷心感谢有关同道外，特此申明，此实为集体成果。
[参考文献]
[1] 朱汉章《小针刀疗法》中国中医药出版社 1994年
[2] van der Linden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum,1984,27:361367.
[3] Zeidman SM, Ducker TB, Raycroft J.Trends and complications in cervical spine surgery: 1989-1993.J Spinal Disord. 1997 Dec;10(6):523-6.
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针刀治疗强直性脊柱炎（AS）216例临床报告
葛恒君 李宏 蒋涛
（ 北京针刀总医院 102206 ）
【摘 要】本文介绍了北京针刀总医院治疗216例AS病例（收录时间：2003．3－2006．1）的治疗经验。对AS早期诊断的临床思路、意义以及针刀治疗的方法、效果、优点和存在的问题，本文都作了详细和客观的叙述，同时介绍了中药、理疗、推拿、药浴、康复等针对AS的其他治疗方法。
【关键词】 强直性脊柱炎；畸形；针刀治疗
强直性脊柱炎，临床中多见于青年男性，多呈隐匿性发病。病变早期多呈转移性，上行性腰背疼痛，以下胸段最常见，常伴有困倦乏力、气短，少数可有低热、晨僵。该病发展到晚期，则病情发展较快往往很短时间就形成驼背、畸形、关节强直等。致使患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”，终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自2003年3月至2006年1月，用用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合中西医其他疗法，治疗此症共216例，收到较满意效果。现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料：
全部来自2003年3月至2005年7月北京针刀总医院住院病例。216例病人，男197例，女19例。
表1 患者年龄分布
年龄 16岁至25岁 26岁至35岁 36岁至45岁 45岁以上
病例数 58例 93例 59例 9例
总结 最大年龄57岁，最小年龄16岁，平均年龄31.2岁。
表2 患者病程分布
病程 半年以下 半年至1年 1年至5年 5年至10年 10年至15年 16年以上
病例数 1例 11例 56例 87例 46例 5例
总结 96.07％为青壮年，平均病程9.6年
表3 患者症状情况
症状 病例数
已发脊柱强直者 177例
腰痛伴下蹲困难者 183例
腰椎X线改变者 202例
骨盆平片骶髂关节间隙变窄、模糊不清，甚至间隙消失 213例
脊柱竹节样改变者 177例
功能障碍 214例
首发症状 腰骶部 102例
胸椎下段 94例
颈椎 3例
髋关节 12例
足跟 1例
膝关节 2例
踝关节 2例
1.2首发症：
以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占47.2％（102例）。腰背痛为首发者占43.5%（94例），以下肢痛（多为膝关节、踝关节），跟痛为首发症者17例，占9.3％。
1.3入院时的临床表现
1.3.1入院时的主要症状、体征：
1.3.1.1入院时腰臀痛者102例，占47.20％，胸背、颈、肩痛者94例。占43.5％。
1.3.1.2所有病例（100％）均有脊柱僵硬。仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱（含颈、胸、腰椎）僵硬，少数（62例，占28.70％）颈椎活动尚可。Schoe氏征11％阳性。177例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
1.3.1.3驼背143例，占66.20％，其枕墙距平均14.15cm，平均身高156.11cm。
1.3.1.4髋关节功能障碍174例，占80.55％。有些为单髋关节受损，有些为双髋，且受损程度各异。其中，髋关节明显屈曲强直者为125髋，占髋关节总数的38.34％，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
1.3.1.5其它关节（如膝、肩、肘、踝）功能受累者31例。
1.3.1.6附丽性病损：所有病例均有。好发处为脊柱的关节突、横突、股骨大转子、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、肩峰、肱骨结节等处。
1.3.1.7胸廓活动度受限，其扩张度大部分＜2.5cm。
1.3.2 X线所见：
1.3.2.1 骶骼关节受累者97.3％。III0改变者 51.2％；IV0改变者 46.1％，即均为III0以上改变。
1.3.2.2 髋关节受侵袭者174例，按关节计算为 326髋，其中明显髋关节功能强直者182髋。髋关节为明显骨性融合者为121髋，占受累髋关节的37.11％。
1.3.2.3 脊柱改变：所见病例之脊柱均见X线改变：普遍骨质疏松，多数有方椎改变，其中典型竹节样变者143例。多位于下胸段，尤以胸11、12和腰1、2多见。出现后关节突关节间隙模糊不清。消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化。故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带—一称“铁轨征”。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形143例，占 66.20％；脊柱侧弯76例，占35.18％。
1.3.2.4 骨盆改变：AS的骨盆改变，骨盆平片骶髂关节间隙变窄、模糊不清，甚则出现齿轮样改变。尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化。
1.3.2.5 其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节、膝关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
1.3.3 入院时化验改变
1.3.3.1 血沉：大多数病例增快；
1.3.3.2 抗“O”大多阳性；
1.3.3.3 血清人类白细胞抗原即HLA—B2T均为阳性；
1.3.3.4 个别患者有持续少量蛋白尿。
2.强直性脊柱炎的诊断：
2.1诊断标准：以上所有病历均根据1997年制定的Calin等标准筛选。
注：Calin等1997年在1984年修订的纽约标准基础上提出并制定的筛选标准，有助于早期发现强直性脊柱炎病例。
2.2 筛选方法：
必须给患者拍骨盆平片→ 骶髂关节炎→ 确诊，早治。
骶髂关节炎?→骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常→随访。
关于早治，及时有效地控制症状，是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动，达2－3周以上，就有可能造成关节永久性僵硬；故必须及早诊断治疗，及早进行针刀手术治疗，及早解决功能障碍和疼痛症状。
另根据具体病情配合应用中药以滋补肝肾，活血化瘀，祛风散寒，疏通筋脉。严重者可使用控制病情进展的一类西药，如柳氮磺胺砒啶，雷公藤制剂，甲氨喋呤等。但后者毒副作用较大，应尽量控制用药量和用药时间。
3.治疗方法
本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包据针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、松动、推拿、中西药
物治疗、药浴、康复等。
3.1 针刀松解术：
包括脊柱周围软组织针刀松解术、骶髂关节周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术等。
3.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术
3 1.1.1 适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
3.1.1.2 手术操作：体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
定点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12、L1间，则第1次针刀松解 T11、12；T12、 L1；L1、2之棘突间及其两旁2．5—－3．0cm处，三平面共9点 。第二次松解术，则取 T10、11；T9、10，T8、9三平面之 9点。第三次松解术定L2、3；L3、4；L4、5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。
各点松解之组织：用1型4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1型3号针刀，从棘间左右两旁之点进针至关节突关节后调整进针方向，分别松解横突之间的软组织；上下关节突关节的周围组织；以及骰棘肌等。松解后，贴创可贴。
手法整复：双手重叠放在松解之节段，在牵引状态下 用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
3.1.1.3 术后处理：
a．术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引（30kg）。在床上作 挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰 、侧弯、旋转等功能训练。
b．按摩：以化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30m／次，每10次为一疗程。
c. 脊柱整复：对脊椎错位施整脊手法以及脊柱松动手法，以调节脊柱周围的血液循环及软组织的不平衡状态。
3.1.2骶髂关节周围软组织针刀松解术，共174例
3.1.2.1 适应症：用于骨盆移位、畸形、骶髂关节融合患者。
3.1.2.2手术操作：体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
定点：取髂后上棘与骶骨裂孔之中点各取一点共2点。松解不彻底
可重复松解。
各点松解之组织：用1型4号针刀松解骶髂关节间韧带、肌肉等软组织。严重者可用2型针刀松解骨化或钙化之软组织。
3.1.2.3 手法整复：可用双腿屈膝提拉弹压手法。使骶髂关节移位得以纠正。
3.1.3髋关节周围软组织针刀松解术，共326髋。
3.1.3.1适应症：用于髋关节活动不利或功能受限者。
3.1.3.2手术操作：
a.体位：仰卧且侧下肢外展位或侧卧。
b.定进针点：耻骨结节下缘；股骨大转子与髂前上嵴连线中点；耻骨结节与股骨大转子连线中点；股骨大转子上2.5cm及股骨大转子后上2.5cm处共5点。手术前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。
c.松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。用2型针刀或特种针刀进行松解：
（a）松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；
（b）松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能。
（c）针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢之作用。
（d）可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋关节功能。
（e）手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴，压迫止血5分钟。以手法协助患者屈髋、伸髋活动，并施弹压或推压手法。以改善髋关节之功能。
（3）术后处理：
a.行患肢牵引，以进一步松髋关节周围之软组织。
b.髋关节功能锻炼：被动锻炼与主动锻炼结合进行，行髋关节研磨，每日100次。
c.髋关节康复训练：进行髋关节屈曲、外展等功能锻炼。
3.2 药物治疗：
3.2.1 西药治疗，常用的西药有两类：
3.2.1.1 控制症状的药物，如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。
3.2.1.2 控制或延缓病情进展的药物，如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨蝶呤等。多为两种联合使用。
3.2.2 中药治疗：
需辩证论治，常用治则为滋补肝肾、活血养血、疏筋活络、祛风散寒。
3.2.3 术后的药物治疗：
每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴三天，丹参静滴每疗程10次。
3.3 药浴治疗：
病人术后第二天可开始药浴，以活血、祛风散寒之中药洗浴，每日一次，至下一次手术前。药浴可以温经散寒，疏通经络。出院后，为巩固疗效，要交待长期进行药浴治疗。
3.4康复治疗
AS晚期病残的康复洽疗，是整个治疗成败的关键环节之一，因为住院时的手术、手法治疗，仅仅是治疗的开始。术后，长期坚持康复治疗，不仅能提高治疗效果，而且能获得的良好的关节功能和完美的体形。出院后要坚持康复治疗，否则，驼背可能再现，关节可再僵硬。因此，在出院时，向患者明确交待康复治疗的作用和方法，使其自觉、长期施行，才能获得总体满意效果。
康复治疗繁杂、方法很多，我们嘱咐患者，要坚持做到下列几点：（1）药物治疗：住院时，一般部应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续使用半年以上。若在用药的六个月内无症状，血沉恢复正常，才能逐渐停用。若在治疗过程中，再次出现症状，此时，则控制病情进展的药使用时间应延长，而且还应及时加用控制症状的药物，务必及时控制症状。（2）功能锻炼和保持良好的生活习惯。
4.结 果
4.1疗效标准
4.1.1治愈：
症状消失，关节活动功能正常。X线示较前明显改变，血液免疫学检查：HLA-B2T阴性，血沉正常。
4.1.2显效：
腰背疼痛消失，脊柱、髋关节活动度正常。X线示骶髂关节炎有所好转。血液免疫学检查：HLA-B2T阳性，血沉正常。
4.1.3有效：
症状有所改善，脊柱、髋关节活动度有所好转，X线显示骶髂关节炎无明显变化，血液免疫学检 查：HLA-B2T阳性。
4.1.4无效：
症状及功能无变化。
4.2疗效
全组216例，100％有效。治疗后表现为症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距平均减少10.12cm（4－31cm）；身高平均增高6.13cm，腰椎活动范围平均增加 36.15度角（前屈及后伸），指地距离平均减少27.31cm ,髋关节活动平均增加：伸屈度平均增加 55.4度角。
5.AS晚期病残的三种特殊体姿
5.1脊——肢屈曲联合畸形。
AS晚期致残者，多处一种特殊体姿，我们称之为“脊—一肢屈曲联合畸形”，即多取 “仰头一伸颈一驼背一屈髋一屈膝姿势”，其原因，为病情活动时，患者常觉蜷曲、屈髋、屈膝侧卧，疼痛减轻，而平卧时疼痛加重。因此，多数患者，在病情活动时常取“团体”姿势。在病情稳定期，患者行动必须抬头看路，时间一长，故形成“仰头、仰颈、驼背、屈髋、屈膝”的特殊姿态。
5.2 屈膝打躬畸形。
有些患者仅一侧膝关节屈曲僵硬，而另一侧髋关节功能尚佳。故其站立时，身体必向髋僵硬侧倾斜。久而久之，脊柱向对侧侧突，则在上述特殊体形的基础上，就能再并发脊柱侧弯。从而其站立或行走时，除仰头、伸颈、驼背外，一侧屈髋、屈膝、低肩，而身体另一侧肩稍高，而形成一种似下人的屈膝打躬状姿态。
5.3 企鹅姿态：
有些患者，仅有双髋稍屈曲僵硬，脊柱亦以僵硬为主。故其站立、行走时，其臀部稍后跷（因髋伸直不到位）。此姿势，身体重心位于体前，患者必将双肩向后，以平衡重心；故形成挺胸、撅臀、稍伸头颈，脊柱僵硬的企鹅状态。正因如此，AS晚期病残的治疗。并非单纯矫正某一组织结构的解剖畸形就能奏效，而实属一非常复杂的系统工程。既往治疗仅针对某一组织结构畸形矫正，确非良策。
6.讨论
6.1 AS中西医治疗的概述
在临床中，中药治疗在中早期病人有一定疗效，但晚期疗效欠佳；
西医主要以非甾类抗炎药、免疫抑制剂，晚期对“驼背”的治疗常用“后路椎体椎板截骨术”、“后路长短节段内固定术”，对髋关节强直，则用人工关节置换术。疗效不十分肯定。而且药物副作用多，对组织损伤重，痛苦大，而且并发症亦多：如椎体滑脱、神经损伤，截骨处椎板对合不严留有缝隙等。同时，尚有许多争论问题，如在何处截骨？截几节骨？截骨后如何固定？等等，各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正，但术后脊柱更僵硬，这是必然的。故此，既往对脊柱僵硬，无任何有效治疗方法。
6.2 AS的针刀疗法：
以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期的病残，经临床证实，确有较好疗效。
6.2.1 驼背的治疗：
本组驼背143例，占66.20％。经针刀松解、配合手法整复，卧硬板床，脊柱持续对抗牵引综合治疗，100％有效。身高增加，治疗前平均身高156.11cm，治疗后平均身高 162.24cm，增高了 6.13cm(P ＜0．05)，最多者增高29cm。枕墙距减少，治疗前平均枕墙距14．15cm，治疗后平均 枕墙距4.03cm，平均减少10.12cm（P＜0．05）。其它反映驼背程度的临床指标，均见改善，如驼峰距床面距离减少，胸骨切迹至耻骨联合距离，以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人，从此在行走时能抬头看路，不再“低人一等”，身心状况得以改善，对疗效非常满意。
6.2.2 脊柱僵硬的治疗：
本组均以脊柱僵硬为主求治者。经治疗后，脊柱活动功能亦有改善，Scaer氏试验，治疗前平均为0.62cm，治疗后平均为3.56cm。腰椎活动范围，前屈后伸角度，治疗后平均增加 36.15C，指地距离平均减少27.31cm（P＜0．05）。颈椎活动经治疗后，虽只几度改善，但其视野扩大许多倍，故患者极满意。
6.2.3 髋关节强直的治疗326髋
本组伴髋关节明显屈曲强直者共182髋、临床可将髋关节强度分为两类：一类为关节间隙消失，其间有骨小梁通过者此为骨性融合的髋关节强直计125髋。此类关节强直需用特种针刀行髋关节针刀松解术。另一类为关节间隙仍存，但间隙明显变窄、关节面毛糙、侵蚀、囊变、硬化、关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计201髋，宜行针刀松解术，可用II型针刀或特种针刀。行针刀松解后，配合手法整复，下肢牵引、髋关节研磨及功能做炼，效果满意。髋关节伸屈角度，比治疗前平均增加 55.4度。最佳者，一次手术，屈髋角度增加 85度。
6.3 AS针刀治疗的优点：
以针刀为主的综合疗法，治疗AS病症，不仅疗效佳，患者痛苦小，而且独具特点：
6.3.1 在病情活动期也可进行针刀治疗
各种截骨术矫正驼背，以及髋关节置换术。必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失，血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。但我们在临床实践发现，此症原因不明，至今无特异治疗，故本组病程平均虽达 9.6年，但入院时无疼痛、血沉正常者极少。故西医各种截骨术适应症很窄，几乎只能等到病程进展到极其严重程度时，才能行手术矫正。而针刀疗法，无此禁忌，经松解后，反而可止痛。临床中常发现：何处已行针刀治疗，何处疼痛即止。血沉快者，经治疗后，也见其下降。在实践中，为防止手术刺激而激发病情急性进展，故术后最好配合中药治疗，直至病情稳定后，才逐步停用。
6.3.2 对驼背畸形的矫正
一般无矫正部位、矫正节段的数目规定。因为针刀可行全脊柱各节段的反复松解，术后亦不必固定。正因如此，脊柱各节段松解后，配合牵引、按摩、脊柱功能锻炼，还可改善脊柱的功能，这是此法的独特优势。对极特殊驼背病人（背部脊柱周围肌肉萎缩严重的病人），行针刀术后站立时必须配戴脊柱外固定器进行锻炼。在卧床时可解除外固定器进行床上功能锻炼。
6.3.3 能同时矫正联合畸形：
AS晚期并发症多为“脊-肢屈曲联合畸形”等，其主要原因是脊柱弯曲、骶髂关节移位融合及髋关节强直，若仅矫正驼背和行髋关节置换术，患者重心不平衡，行动反而不便。然而针刀手术，损伤小、痛苦不大，一次住院，可完全纠正联合畸形之主要问题。
6.3.4 不需要金属内固定物
针刀闭合性手术分次松解病变处的粘连、疤痕、挛缩、堵塞后，辅以手法，使畸形逐渐恢复，避免了金属内置物所引起的并发症和后遗症，如断钉断棒，内固定手术感染等。
6.3.5 针刀治疗吸取中医治疗长处
以针刀为主，辅助药物、康复综合治疗，能比较全面地松解脊柱及四肢关节广泛性粘连，解决了AS晚期中医疗效差的问题。
6.4 针刀治疗AS晚期病残尚需进一步解决的问题：
针刀治疗AS晚期并发症，我院虽存数百例的临床实践，但仍属一新疗法，不可能已臻完善，尚有一些问题续待解决。像其它一些新疗法一样，初期也发生一些并发症，亦应一并提出。
6.4.1 上胸段驼背矫正不满意：
由于脊柱对抗牵引对上胸部作用本大，加之上胸段脊柱有胸廓的支撑牵扯，故上胸驼背矫正不满意。临床上我们用针刀松解、手法整复，牵引时上胸部加沙袋，结果仍欠满意。
6.4.2 前纵韧带完全钙化者，驼背矫正困难。
因针刀松解术仅及脊柱后部之软组织，甚至棘突间骨化组织，亦可用Ⅱ型针刀松解。但前纵韧带针刀不能及。手法使其断裂虽可做到，但很可能造成脊髓横断的严重并发症。此问题，至今无对策。我们在临床中曾遇3例在行弹压手法时意外地将其钙化的前纵韧带折断。因术中发现，即按脊椎骨折处理，绝对卧硬板床六周；无任何并发症，而且其驼背矫正很满意。但我们认为，此法不能作为常规治疗进行仿效。
6.4.3 术中摸不清棘突间隙。
因棘上韧带，甚至棘间韧带均钙化，术中摸不清棘突间隙，对此，可用触摸横突的方法，来间接确定棘突间隙。术中先松解棘突旁之手术点，同时利用此针向内侧探刺，寻找和证实棘突间隙。钙化的棘上和棘间韧带，则必须用Ⅱ型针刀才能松解。但术中很难将钙化之韧带彻底松解，否则有难免针刀误入椎管内之可能。故操作时医生只能“宁浅勿深”，因而很难彻底松解。
6.4.4 髋关节后伸矫正困难。
临床实践发现，髋关节于针刀松解后，令其恢复屈髋功能常较满意，有时一次手术活动范围可增加80余度。然而，欲令髋关节伸展到位，常不满意。可能是由于深在而又强大的髂肌、腰大肌，长期处于挛缩状态，难于松解之故。因此，有些患者，治后站立时仍见臀部后跷。
[参考文献]
[1] 朱汉章：针刀医学原理 人民卫生出版社.2000.4）
[2] 王为兰：中医治疗强直性脊柱炎 人民卫生出版社.1999.
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针刀为主治疗强直性脊柱炎35例
陈明涛 陈晓东 崔秋凤 吕合群 陈韦东
（ 新密市针刀医学研究所 452370 河南 ）
【摘 要】目的：探索强直性脊柱炎的特色治疗方法。方法：采用针刀疗法、脊柱银针大灸疗法、脊柱压揉等综合疗法对35例强直性脊柱炎进行治疗。结果：35例患者治疗后临床缓解15例，占43%，显效14例，占40%，好转6例，占17%，无效为0，总有效率100%。结论：强直性脊柱炎目前中西医没有特效固定的统一方案治疗的情况下，采用以上特色综合方法治疗完全可以达到控制病情，改善症状，提高患者的生活能力，以使病情维持临床缓解状态。
【关键词】针刀疗法；脊柱银针大灸疗法；脊柱压揉疗法；强直性脊柱炎
1．临床资料
1.1 一般资料
本组35例，男33例，女2例。年龄17~38岁，平均26.7岁。病程4~20年，平均11.2年。
1.2 临床表现
所有病例均有骶髂关节受累、脊柱僵硬不适、肌肉区病损、晨僵大于15分钟。其中坐骨神经痛4例，胸痛4例，腹股沟痛7例，背部酸沉如负重物感11例，驼背13例，肾功能不全4例，活动后胸闷憋气15例，腰椎竹节样变7例，胸廓扩张度均小于2.5cm，共它关节受累13例。按照1988年全国中西医结合风湿类学术会议修订标准：早期27例、中期7例、晚期1例。
1.3 实验室检查
血常规示轻度贫血4例，尿常规无异常，ESR25-90mm/h，RF均为阴性，肝功无异常，肾功BUN增高4例。HLA-B27检查阳性29例。
2．治疗方法
2.1 针刀疗法配合脊柱银针大灸疗法
每位患者首先采用针刀疗法[1]将脊柱周围僵硬变性的软组织及相关关节切开，1周后采用脊柱银针[2]大灸疗法[3]，在脊柱棘突旁华佗夹脊穴和足太阳膀胱经线路上，在宁离其穴不离其经的原则下，每次选择4节椎体，双侧经络线同时应用，每侧扎两排，选用4号银针（1.1cm粗，全长16cm，针身10cm），每1cm扎一针，针尾套上2×2cm的药艾球进行加热灸疗，在同一个部位治疗时应离开原针孔1cm处进针，每周治疗一次，至疼痛感和压痛征消失为度。
2.2 手法治疗
采用揉按法[4]，根据揉按法的原则，采用日式脊柱压揉术对脊柱各椎节及四肢关节系统均匀地进行揉按治疗，每日1次，30次1疗程。
2.3 药物疗法
2.3.1 中药治疗
从治疗开始即用下方：黑蚂蚁 核桃仁 枸杞子川续断 骨碎补 鸡血藤 当归身 制乳香 制没药 蒲黄等地道中药，遵法炮制，加工成细末，炼蜜为丸，每丸含生药6克，每天3次，每次2丸，3个月一疗程，连用5～6个疗程。
2.3.2 每次针刀、银针手术后应用抗生素3天，复方丹参注射液静滴每日1次，10次1疗程，间隔3～5天继续应用，连用3～5个疗程。
2.3.3 中药气浴
采用江苏盐城市医疗器械厂生产的中药气浴器。将中药布包后放入高压锅内，蒸药气熏之。每天1次，每次30分钟左右，温度保持在37~42℃之间，以周身出汗为度，药浴后补充水及电解质。
2.3.4 西药治疗
柳氮磺胺砒啶片（SASP）第1周，0.25g，TID，PO。以后每周每剂增加0.25g，至第4周起1.0g，TID，PO。甲氨碟呤片（MTX）5mg开始，每周1次，每周增加2.5mg，至10～15mg维持，二药合用维持8～12个月。用药期间，每周查一次血、尿常规，肝、肾功能，以做增减或取舍该药之参考应用。
2.3.5 护理与康复锻炼：按《针刀医学原理》一书中的康复治疗[5]，终身忌烟酒。
3．治疗结果
3.1 疗效标准
缓解：主要症状、体征消失，功能恢复良好，能胜任日常工作，实验室检查ESR，ASO正常。X线检查无恶化。
显效：主要症状、体征基本消失，功能基本恢复，能胜任轻体力劳动者。
好转：关节酸痛沉重感明显减轻，功能有所恢复，X线检查无明显恶化。
无效：症状、体征无明显变化，甚至有加重者。
3.2 治疗结果
本组病例以三个月为一个疗程，最短者治疗4个疗程，最长6个疗程，平均5个疗程。治疗后缓解15例，占43%；显效14例，占40%；好转6例，占17%；无效为0，总有效率100%。
4．讨论
强直性脊柱炎（AS）早期易误诊，晚期常导致脊柱强硬、驼背、髋关节屈曲受限，使患者身心受到严重的创伤，既住对此症的治疗尚无良策，大多患者辗转各地求医，疗效却不尽人意。
中医传统医学认为：阴阳偏虚是本病发病之根本，风寒湿热等外邪乘虚侵入机体，著于筋骨闭阻经络，气血不畅为本病病理变化。临床采用中药、手法等治疗虽有效，但对组织僵硬、畸形、疼痛严重者往往无法尽快止痛、矫形。现代医学虽能矫形治疗，但必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失，血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。临床发现本组病程平均达11.2年，但来诊时无痛、血沉正常者较少。因此，我所为探索治疗新方法而采用针刀结合脊柱银针大灸疗法等综合疗法，辨病与辨证相结合，根据不同的临床表现，制订有针对性的针刀综合治疗措施，取得了较好的临床疗效。并发现针刀疗法治疗本病无禁忌症，经松解痛点后，均能缓解或止痛，血沉快者，也见其下降，针刀在脊柱各节段可进行反复松解，术后又不必固定，配合牵引、脊柱揉按还可加快改善脊柱的功能，在痛苦小的情况下得到理想的效果。
我们认为本病脊柱和全身多个关节、韧带组织患病后逐渐形成粘连——挛缩——结疤。导致脊柱僵硬、关节强直、肢体畸形。采用针刀深入到各个病变部位，进行闭合性松解术，既有手术刀切开疤痕，剥离粘连的作用，又有针灸针刺激阿是穴的作用，此种刺激深入到病灶，直至将粘连，结疤剥离开来。这种机械刺激，根据生物电原理和压电学原理，在病灶区，机械将转变为热能，此热能使小血管扩张。小血管扩张就加强了局部病变组织的营养供应，另外，机械刺激对神经组织末梢强刺激可使局部组织器官活动能力增强，淋巴循环加快，这可促使局部新陈代谢能力提高。针刀将其挛缩疤痕组织切开松解，肌肉的动态平衡恢复了常态，也给患处软组织本身的恢复创造了可靠的条件[6]。银针脊柱大灸疗法具有消除炎症，对人体软组织损害所致的肌痉挛产生较持久的解痉或松弛效应，有学者作了一些研究初探，对12例腰椎间盘突出症采用银针针刺疗法前后进行腰部骶棘肌临床肌电图对照与跟踪检查，结果提示治疗前全部病例有自发性电活动，治疗后有7例减少，4例消失，治疗前3例运动单位平均时限低于正常值的80%，为肌源性损害表现，治疗后均恢复正常。因此认识到银针疗法具有：消除炎症反应，增加局部血供，松解肌肉痉挛。也就是通过银针复杂治疗机理解除炎症致痛、缺血致痛、痉挛致痛问题[7]。因此对强直性脊柱炎的中轴僵硬的肌肉有很好的解痉治痛、促使变性软组织的修复的作用。参阅《岳美中医案》中的大灸疗法与此有法殊效同的作用，银针深刺至骨膜将灸热传导至病变部位比大灸疗法作用更佳。采用中药气浴和蜜丸，并用活血化瘀，祛风通络，补肝肾，壮筋骨，柔软强直的功能。外用中药气浴使僵硬的病理组织腠理开，邪气出，药物的有效成份易于渗入，促使了僵硬组织的柔化松软；内服补肝肾、壮筋骨之中药丸剂可固本增加免疫力、巩固疗效的远期效果。采用MIX+SASP联合治疗AS的方案，近几年的报导逐渐增多，且临床疗效已被肯定[8]，并需坚持到病情稳定后1~2年才能逐步停用为妥，不可轻易骤停，在严密的监测下使用该方案，本组病人未发现不良反应。临床经验告诉我们要注意的是康复治疗是整个治疗的成败关键环节之一，出院后长期坚持，才能巩固和发展住院取得的效果。因此在出院时应向患者明确交待康复治疗的重要作用和方法，定期复查血常规和肝肾功能，防止药物副作用的发生，使其自觉长期执行，才能取得事半功倍的总体效果。
[参考文献]
[1]、[5] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京.人民卫生出版社.2002:847～849
[2] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.上海.文汇出版社.2002:424
[3] 中国中医研究院.岳美中医案集.北京.人民卫生出版社.1978:154
[4] 黄开斌 都兴林等.脊柱系统疾病学中册.香港.世界医药出版社.2003:313
[6] 朱汉章.小针刀疗法.北京.中国中医药出版社.1992:84
[7] 王福根.银质针疗法在临床疼痛诊治中的应用.北京.中国疼痛医学杂志.2003.3:174～175
[8] 任永生 路加成 童文鹏等.柳氮磺吡定和甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎.合肥.颈腰痛杂志.2004.4:312
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针刀疗法在治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、强直性
脊柱炎的应用中体会
刘方铭1 明朝中1 王寿兰2
（1．济南椎间盘治疗中心 250013 山东；2．济南市民族医院 250012 山东）
【关键词】针刀；颈椎病；腰椎间盘突出症；强直性脊柱炎；体会
总结过去十年，我们应用针刀疗法在颈椎病、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎治疗中的应用体会，以此阐述我们对，主要是针对椎体间生物力学的动态平衡问题。
椎体间受力均匀，脊柱就平衡，即健康；椎间盘受力不均匀就失衡，就有可能发病，科研和实践证明，不纠正椎体间力量的不平衡。就不能从根本上解决颈椎病和腰椎间盘突出症的发病和复发问题。不纠正椎体间生物力的不平衡，单纯以缓解症状为主，会为以后的复发和加重留下隐患。
对强直性脊柱炎而言，除指椎间盘逐渐失去应有的平衡作用外，同时还指与椎体相关联的肌肉纤维、韧带等的僵化、钙化程度和速度是否对称。
论点1：在正常情况下椎间盘无论受到什么样的冲击力，髓核都能把它均匀分散到纤维环和软骨板上，最终椎间盘合力为零，也就是说相邻椎体之间的立体空间，力是平衡的。反之，椎体间立体空间力失衡，在特殊情况下，椎间盘受到的合力不能调整为零，就会膨出或突出。
论点2：颈椎病的起因以颈椎间盘变化（包括髓核移动）为基础，以生理曲度整体或局部的变形为初步结果，逐渐出现颈椎及其附着物的各种变性、变形和颈椎病的各种症状。
论点 3：无沦颈椎病、腰椎间盘突出症和强直性脊柱炎均与脊柱局部发生变化后，相应部位的脊髓、神经、血管、韧带、肌肉等重要组织与原相邻组织结构不再协调有关，故有“骨错缝，筋出槽”之说。
论点 4：我们现在所用的三维纠正疗法，不但只是为了解除症状，更主要的是在治疗好以后防止复发。
1. 腰椎间盘突出症的治疗
“生物力学立体平衡，配合中药熏蒸渗透”——前为治疗原则，后为巩固原则。
在治疗过程中，以针刀为辅助疗法，主要用于松解神经根或神经干与周围组织的粘连，放松紧张或痉挛的肌肉，为解除突出物对神经根的压迫、纠正椎体间受力的不平衡做准备。
同时辅助疗法还有针灸、推拿、理疗、中药内服外熏等。
我们把腰椎间盘突出症分29种类型，其中11种常规类型，18种特殊类型，并配有相应的29套不同的治疗、康复方案。小针刀疗法为每套方案中的必备方法，目前取得了满意的疗效。
2. 颈椎病的治疗
治疗原则是松解“外围”，攻克“中心”。“外围”是指颈椎周围与颈椎活动有关的肌肉附着点；“中心”是指颈椎生理曲度。
在治疗过程中，我们用经络理论取穴定点，以针刀为主要治疗手段，目的在于松解肌肉的附着点，调整颈部生物力学平衡，以达纠正颈椎生理曲度的目的。
我们把颈椎病分为22种类型，同时配备22种不目的治疗、康复方案，针刀作为主导疗法获得了广大患者的认可。
3. 强直性脊柱炎的治疗
治疗原则是破坏“钙化”中心，重建畅通经络。
在治疗过程中，我们以经络理论取穴，以针刀为主要治疗手段，目的在于调整、释放局部紊乱的生物电，干扰和破坏病灶的“场”，以达到阻滞相关组织变性的目的，同时配以“督灸”、中药汤剂等，以使经络畅通，巩固疗效，因此取得了该病治疗上的重大突破。
4. 体会
4.1针刀疗法作为一门新兴的学科，它有广泛的应用范围和强劲的发展势头，我们以病种分科，针刀应用有主有次，并由专人负责，已在本地区有相当的影响力，将来多建分门诊会更有利于普及。
4.2针刀疗法目前，在一定的范围内可减少针灸、推拿、理疗、穴位注射、封闭、手术、慢性牵引、膏药外贴、手法复位等常用疗法的使用时间和频率，而且方法简捷、风险小、见效快。
4.3针刀疗法目前应该只是一种手段，作为体系应用于临床为时尚早，内科治病有“理、法、方、药”之说。针刀目前相当于其中的“方和药”，于“理和法”尚不能独占，我们认为目前只有正确的定位，才能有利于针刀疗法健康、持续、有序地发展。
4.4我们目前应该在坚持针刀疗法的治疗原则的同时，大力提倡与其它疗法相互融通、共存，以开拓针刀疗法的应用空间，在实践中定出针刀的诊疗范围，从而自成体系，逐步完成针刀自己的“理、法、方、刀”。
有了正确的理论体系做依托，针刀疗法才能健康、快速、有序地发展。
4.5 目前部分病人及其家属对“针刀”这个称谓缺乏了解，认为是“开刀”做手术，从而拒绝应用。
我们的方案是以针灸原理结合现代解剖来解释，以解除患者的顾虑，劝其治疗，待见到疗效后，再给患者灌输针刀疗法的原理。我们的做法很有效。
4.6诊断不准，不可滥用。时机不成熟，不可盲目拔高。要以科学的态度对待针刀疗法，否则就会害了这个学科。我们主张针刀医师应该拒绝别人冠名的“第一刀”、“一把刀”、“神刀”等称谓。
由此可见，先在临床上做太量的应用工作，用快捷的疗效说话，是针刀疗法快速普及的途径之一，只要普及了，就有了群众基础，快速持续地发展就为期不远了。
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针刀治疗脊柱侧弯的诊治探讨
马保贵 吕建忠
（ 山西省商业医院 030006 ）
【关键词】针刀；脊柱侧弯；探讨
正常人的脊柱从背面观是直的，如果在枕骨中点（枕外隆突）至骶骨棘的连线上，脊柱的某一部分偏离正常脊柱轴线的现象，谓之脊柱侧弯。
人的脊柱在刚出生时只有一个向前的弯曲，随着坐立、行走等各种功能的发展，而逐渐形成了颈段，腰段脊柱向前弯曲，胸段、骶段脊柱向后弯曲的四个生理弯曲，以完成维持人体躯干平衡、缓冲、吸收震荡，支持内脏等诸多生理功能。脊柱侧方在正常情况下没有弯曲，一旦有任何弯曲，均因视为病理改变，脊柱侧凸除了侧突畸形外，往往伴有脊柱的旋转及凸侧肋骨的后凸等畸形，严重者还可引起心肺、消化系统及神经系统的一系列变化，故多称脊柱侧弯综合症。
1. 脊柱侧弯的病因
脊柱侧弯的病因发展迄今尚不十分清楚，临床所见的由于下肢不等长，两肩不平（肩胛骨一高一低）一侧胸部塌陷，一侧背部隆起（剃刀背），一面体侧皱纹形成，一面体侧壁至肘部的距离不等出现的脊柱畸形。长期以来，脊柱侧弯一直是医学界精心研究的课题。
1.1先天禀赋不足：骨结构发育不良，如半椎体、蝴蝶椎、融椎、并肋等形成的脊柱侧弯。
1.2姿势不正，发育异常，多发生在生长旺期部分患者可无明显诱因。
1.3神经性的，肌病性的，脊柱神经纤维病性的，以及由于手术、创伤、炎症引起的或继发于其它脊柱骨病等伴发病而形成的骨质破坏所引起的脊柱侧症。
2. 脊柱侧弯的力学概念
正常椎体在冠状面上左右两侧的负荷相同，当脊柱有侧凸时，弯曲段的椎体在凹侧不但没有受到压力反而受到涨力，在这样异常异力的持续作用下，骨髂的发展受到影响，两椎体间之椎间盘在凹侧受到压缩而变薄，凸侧因受到牵引而变厚。这种脊椎的继发性改变反过来又会加重侧弯的畸形。又由于肋骨的变形，随着在凹侧肋骨上的躯干肌肉的作用力线远离中心轴，而凸侧肌肉的作用力线靠近中心轴，这两种力臂的不对称，加上身体重力线移向凹侧，进一步破坏脊柱两侧的力学平衡，可使肌力的失衡进一步加重。为了保持头部的直立性及与骨盆的正常关系，在结构性弯曲的上方下方往往出现代偿性弯曲，代偿的弯曲一般为C形变曲，各代偿性弯曲曲度的总合与结构性弯曲的曲度相等；这种弯曲一般为一个。一部分人为两个弯曲，也就是S形弯曲（有两个结构性弯曲），这种弯曲由于脊椎有旋转、脊柱骨、椎间盘、周围韧带、肌肉肋骨、肩胛骨及骨盆都会发生相应的解剖力学上的改变，关节突不在一个平面上受力不平衡，可导致日后的骨性关节炎，当脊柱侧弯的曲度加大时，旋转畸形也可同时加重。
脊柱侧弯病人由于身体两侧的负重不平衡，凸侧负重少，凹侧负重多，可在原来的上方或下方逐渐产生相反的弯曲进行代偿，躯干两侧一旦达到平衡，脊柱侧弯继续发展恶化的可能性就会减少。
3. 脊柱侧弯的分类与分型
3.1天性脊柱侧弯：即在胎儿时期即有脊柱发育异常，出身后骨结构发育异常所表现的畸形，如半椎体畸形、半椎体及一侧分节障碍，双椎弓根畸形及一侧不对称骨桥，此外还有蝴蝶椎，一侧并肋形成，脊椎似裂等。
3.2原发性脊椎侧弯：为原因常不明确的在临床上为最多的一种脊柱侧弯，约占侧凸病人总数的85%—90%，又分婴儿型，年龄在4岁以下，这类病人中的大多数在发育过程中不经治疗畸形可自然纠正，只有一部分病人会发展严重。少年型4-10岁之间，青年型年龄在11岁至发育成熟之间（11-18岁）。
3.3神经性的脊柱侧弯：可有下神经元性的损害如小儿麻痹，脊柱旁肌肉无力或瘫痪所致，亦可有上运动元性损害如大脑性瘫痪，脊椎旁肌肉痉挛所致。
3.4肌病性侧弯：是由肌源性病变所引起，如肌营养不良，进行性肌萎缩，因为两侧肌肉受累程度不一致，不能保持脊柱平衡而发病。
3.5神经纤维瘤性侧弯：是一种特殊类型的脊椎侧凸，常发与颈椎及胸椎受累范围，可包括5-7个椎体，而且多在T4-T10之间，其特点是曲度大而范围小，比较固定，活动度差，有时可在皮肤上见色素斑，偶而可见椎间孔附近能找到神经纤维瘤者。
3.6后天获得性脊柱侧弯：
(1)外科手术所致脊柱侧弯，青少年因脓胸行多外肋骨切除，导致胸廓内肌肉受损引起脊柱两侧力量失于平衡，肺和胸膜广泛粘连，抑制了患侧的自然生长，较常发生脊柱侧弯。
(2)创伤所致脊柱侧弯：由于脊柱间韧带的损伤，常引起脊柱永久性不稳定及进行性脊柱侧弯。
(3)放射治疗所致脊柱侧弯：在儿童中，单独用放射治疗恶性肿瘤者，可发生侧弯。
(4)结核和非特异性炎症所致脊柱侧弯：可能是脓胸、胸膜粘连，腰大肌脓肿引起腰肌痉挛而致的胸腰段侧弯，或者由于椎体及椎间盘的病理性破坏或压迫神经根，引起的神经、肌肉变化而导致的侧弯。
(5)其它能引起脊柱侧弯的疾病：代谢和内分泌疾病中的佝偻病、骨软化病、甲状腺机能元进、骨质疏松症、全身性疾病，如类风湿性关节炎、关节僵直性、脊柱前移等。
4. 临床检查
4.1询问病史：了解患者何时发现脊柱姿势不正或侧凸畸形，有无小儿麻痹、脓胸、手术等病史，家族中有无畸形患者，有无肌营养不良，进行性肌萎缩、神经纤维病患者，遇到年轻主诉有局部疼痛症状时，其侧弯畸形多由其它疾病引起，应进一步做检查。
4.2全身体格检查：侧量身高，坐高、体重，作为治疗前后对比之用，其次应注意内脏器官是否正常，并了解其功能代偿情况。
4.3形态检查：
4.3.1 暴露颈及骨盆上缘之脊背部、观察皮肤是否有异常可见。
4.3.2 两侧髂嵴连线和两侧肩峰连线是否平行，两侧腰臀三角是否相等。
4.3.3 各棘突连线弧度有改变，即凸出最明显为原发性侧凸，其上下两个相反方向之小侧凸为继发性侧凸（代偿性侧弯）。
4.3.4 观察两侧之宽度及肋骨之软度。
4.3.5 前弯腰看脊柱因旋转而造成肩、背部高低不对称之现象。
4.3.6 测量法是由枕部正中向下作垂线，若比垂线不能通过两臀部之邹臂缝为补偿性凸，若在该侧突的上下，出现相反方向侧凸时，则上述垂线能通过两臀部邹臂缝，即继发性侧凸，谓之有补偿性侧弯。
4.4功能检查
4.4.1 卧位时侧凸消失，是处于功能性阶段，若在立位与卧位之侧凸称度差别不大，说明结构性变化严重。
4.4.2在原发性侧凸之脚下，垫高5厘米，检查两峰连线与两髂嵴连线是否保持水平，以观察原发性侧弯，同法在凹侧脚下垫高5厘米，以观察继发性侧凸。
4.4.3 向前弯腰试验：患者直膝合足立正，合手放在双膝中间，然后双手指向双足之间向前缓慢弯腰，检查背部由头之尾之切线方向依次观察胸段，向前弯腰45-50度，胸腰段弯腰65-70度时及腰段，向前弯腰成直角时，背部任何部位之不对称，记录所发现的最大偏斜及部位，如对称最严重处超过4度时，应怀疑脊柱侧弯，在观察侧凸的同时，脊柱上下有无皮肤陷窝或者生有毛发的斑块，下肢是否等长，足部有无畸形，鞍区有无感觉改变，有无腱反射亢进，有无病理反射，膝阵挛，脚阵挛，若脊柱侧弯合并有神经系统异常，应进一步观察原因。
4.4.4 脊柱侧弯畸形角度的测量：飞格桑测量法，Ferguson由上方端椎和下方端椎的中心点与顶椎的中心点，各作一根连线并延长至两线交叉于顶椎的中心，其纵向的交叉角，即为侧凸的角度。
4.4.5 脊柱侧弯旋转度的测量：目前可用器械法测出人体的突际旋度，单从X线正位脊柱片上进行测量时，可根据椎弓与椎体的关系将椎体旋转分为四度：
4.4.5.1凸面的椎弓根向内移动半个椎体的1/3，凹面椎弓根移位到椎体缘。
4.4.5.2 凸面椎弓根向内移动椎体的1/2，凹面椎弓根移位大部超进椎体缘。
4.4.5.3 凸面椎弓根向内移动椎体之中线，凹面椎弓根超过椎体缘，在X线显示出来。
4.4.5.4 凸面椎弓根向内移动超过椎体之中线凹面椎弓根仍不显影。
4.4.6 躯干不平衡的X线测量：由于倾斜的骨盆畸形发展，腰背疼痛等原因脊柱侧凸病人的躯干可出现歪斜，可采用站立位摄取后前位。脊柱骨盆X线测量方法如下：由第七颈椎至骶椎作连线，从该连线的中点作一水平线与两侧胸廓之肋骨相交，胸廓内之线段即为躯干之横径，由横径的中点作垂直线，该垂直线与第七颈椎至第一骶椎垂直距离的厘米数为躯干偏离中线的程度，即躯干歪斜度。
5. 临床表现及诊断
脊柱侧弯虽然 有在3岁以前发病者，但临床所见一般多为5-6岁开始出现，起初侧凸很不明显，进展也很缓慢，因有衣物遮盖，畸形常不被发现，到10岁左右明显，或一则肩部偏高，一侧髋部隆起时，才引起患者注意，至12岁以后，因为椎体骨骺开始发育，原发的侧弯迅速发展，很快成为结构性的侧弯，因畸形好发部位为胸椎中下椎，起病缓慢，早期反感久坐或久坐后酸困不适，轻微畸形，休息后恢复正常，往往不引起注意。以后脊柱慢慢向侧后突起畸形，逐渐加重，此类患者多无明显心肺及神经功能障碍，但患者多常疲乏无力。
X线检查：
5.1原发性侧弯脊柱骨形态，结构无明显异常，仅可见突侧间隙增宽，弯侧椎间隙狭窄及不程度的椎体旋转。
5.2代偿性弯曲可见S状畸形。
5.3应和先天性侧突畸形区别：X线可见半椎体、蝴蝶椎、融椎、缺肋、并肋或多种畸形并存，椎间隙紊乱，脊椎多伴有旋转畸形。
6. 治疗方法及针刀冶疗
6.1 功能疗法：注意保持正确的坐立行姿势，挺胸抬头，双肩放平，加强突侧肌肉锻练，以增强凸侧肌力，利于畸形纠正，如每天定时做脊柱向突侧屈曲运动。
6.2 加强营养：从事一定量的体育运动，以增强体魂，调畅气血，促进正常发育。
6.3 自体悬垂牵引：患者以双手抓高物，如单杠、门框等，双脚离地，使身体悬垂，目的在于靠自身重力牵引脊柱以矫正畸形，应根据自已的能力和时间，坚持日常锻炼，每次时间越长越好，同时还可引体向上运动。
6.4 支具疗法：主突畸形在35度以内者，可配戴脊柱矫形支架矫正畸形，一般应先试戴一年，如矫正大于50%则为有效，可继续配戴至发育，为至支架的另一作用是控制畸形发展，防止畸形加重。
6.5 电击疗法：应用电刺激治疗早期脊柱侧弯病人已取得一定疗效，它适用于年龄在15岁以下，骨骼发育尚未成熟，侧凸曲度在30度以下的原发性侧弯病人。
6.6 手术治疗：对畸形严重，主突大于45度者，或有神经症状者，应手术矫正畸形以减除神经压迫。
7.针刀治疗脊柱侧弯的适应症
7.1主要适用于原发性脊柱侧弯，侧凸畸形胸椎曲度小于35度，胸腰段或腰段的曲度小于25度以下，年龄多在12-18岁，骨形态、结构无明显异常。
7.2也适用于后天获得性的脊柱侧弯，如创伤性脊柱畸形，软组织挛缩性脊柱侧弯，感染性痊愈后脊柱畸形，类风湿性、功能性脊柱畸形等。
7.3根据颈、胸、腰段的侧弯的曲度，用针刀治疗，我们特分为以下各型：
7.3.1颈段弯曲者，弯曲的顶点在第一颈椎至第六颈椎之间。
7.3.2 颈胸段弯曲者，弯曲的顶点在第七颈椎至第一胸椎之间。
7.3.3 胸段弯曲者，弯曲的顶点在第二胸椎至第十一胸椎之间。
7.3.4 胸腰弯曲者，弯曲的顶点在第十二胸椎至第一腰椎之间。
7.3.5 腰段弯曲者，弯曲的顶点在第二至第四腰椎之间。
7.3.6 腰骶弯曲者，弯曲的顶点在第五腰椎或骶骨。
在腰骶段侧弯中，实际上腰椎与整个骶骨组成侧弯弧，故矫正侧弯时，一定要延伸至骶骨。
7.4 X线片显示脊柱正侧位脊柱侧弯，但无骨质破坏缺损征象，可见凸侧间隙增宽，弯侧椎间隙狭窄，及不同程度的椎体旋转，做好弯曲的曲度测量，弯曲的顶点发生在那一段，做好病历记录，以便治疗后的对比，观察治疗后的疗效。
8. 针刀治疗依据的理论
根据脊柱生物力学的理论和慢性软组织损伤的理论，采用针刀治疗配合手法复位，矫正畸形。
8.1 针刀治疗
病人俯卧在治疗床上，定点定位，以脊柱侧弯的凸侧顶点，即椎体的棘间韧带定一点，以凹侧一侧的横突之间定一点，或代偿性脊柱侧弯S型脊柱病变的椎体后侧横突之间各定一点。一般定为8-15点，常规消毒后，刀口线与脊柱纵轴垂直刺入，切开棘间韧带，感觉手下有松动感时出针。横突之间的定点，针体与平面垂直，刀口线平行于骶棘肌，进针深度到达横突背面骨平面时先纵行横行剥离3-5刀，然后调转刀峰，使刀口线与横突平行，移动刀锋到达横突边缘，沿横突边缘横突间韧带和横突间肌切开2-3刀，施术时防止刺伤脊椎和刺入腹腔，视患者脊柱侧弯的曲度而每隔5-7天治疗一次，由上而下，直到恢复脊柱生理曲直度康复或基本好转为止。
8.2 手法复位治疗
视脊柱侧突的曲度，有针刀做完后即使手法复位的，有做完第二次手术后复位的，视病情而定。
8.2.1牵引床牵引下手法复位
在牵引治疗床上做骨盆牵引，从小剂量逐渐加大重量，视病情做适当调正，在牵引状态下，一助手在凹面上下侧将躯干固定，医生用大小鱼际在突面扣住椎体棘突，向凹面推顶2-3下。手法结束后，3-5分钟解除牵引，送病人回病房。
8.2.2 人工牵引手法复位
一助手双手握信病人踝关节上部，另一助手双手插入患者双侧腋下，双臂压于患者双侧肩前部，将患者在牵引状态下固定，握踝关节的助手尽力下拉，持续一分钟，医生用指腹将骶棘肌从脊柱中线向两侧推扳2-3次，然后用侧掌或两手拇指从凸侧向凹侧推棘突5-7次，切勿用力过猛，治疗结束后，送回病房。在床上仰卧位，做小重量牵引，除吃饭、大小便时放开，之后再牵引到下一次治疗。做完针刀手术和手法复位一遍后拍片，根据X片上没有针刀纠正好侧弯的曲度，再施针刀和手法，直到恢复脊柱生理功能位，治疗一般需40-60天。在纠正侧弯的同时，还要调整骨盆的歪斜度，以及用针刀松解肩胛骨及脊柱两侧肌肉的挛, 缩点，以恢复脊柱两侧肌肉的力平衡。
8.3 床上锻炼
针刀手术做完后，病人仰卧治疗床上，在牵引的同时进行锻炼，对于胸段脊柱侧弯，让病人凸侧的手依年龄大小，手提1-3公斤重物，如“亚铃”在身体一侧，做上举运动。腰段的脊柱侧弯，在牵引间歇的同时，让患者凸侧下肢在踝部负荷1-3公斤重物的情况下，做直脚抬高活动。患侧上肢运动时，将带动患侧肩胛带肌及凸侧椎旁肌活动，而由于卧位，身体重力抵消在床板上，故凸侧肌肉收缩活动时，凹侧的拮抗肌无需作平衡收缩，这样每天坚持锻炼，凸侧的肌内将变得转凹侧强壮有力躯干两侧的肌肉不平衡牵拉，可以达到矫正效果。
8.4 药物治疗
宜培补肝肾、健脾益气，用补中益气汤加川断、狗脊、桑寄生、骨碎补，水煎服，若腰背疼痛者加服养血止痛丸，加味益气丸等，每天两次口服。
8.5 手法按摩治疗
每次针刀手术治疗三天后，医生将患者直立位翻转俯卧位，在脊柱两侧太阳经循环部位，用拇指和掌根反复揉按，从上到下，从颈椎下到尾椎，从双肩到臀部，用指和掌按揉全背部三次，然后用抚法从上向下平推六次。
8.6 康复治疗
8.6.1保持正确的坐立姿势，加强突侧肌肉锻炼，以增强突侧肌力。
8.6.2扩胸伸背运动，以第一套广播体操的扩胸运动和腹背运动为基本动作，以增强肺活量，增强心肺功能。
8.6.3对背肌进行手法按摩，每日2次。
9.病例, ：
李某：女，17岁，太原市某中学三年级学生。在一次体检中发现有脊柱侧弯，家里大人很着急，在市各大医院检查，都没有好的治疗办法，来我科治疗。患者直立，背面胸椎扁平，没有向后凸出的生理特征，弯腰检查，发现左侧肩胛骨低，右侧肩胛骨高，肩和背部轻微不对称，X线片显示脊柱侧位片，脊柱侧弯呈S型，没有骨质破坏及缺损征象，可见凸侧间隙增宽。凹侧椎间盘变窄，椎体S侧弯中，可见不同程度的椎体旋转。听诊：心脏二尖辨区 收缩期杂音，肺及其它正常。无病理反射和腱反射压迫，下肢长短不明显。病 人上课时间长了有腰困现象，用Ferguson（飞格桑测量法）测量腰段10度，腰胸段36度，颈胸段16度。
针刀治疗：病人俯卧治疗床上，根据侧突的顶点及椎体侧弯的椎体棘间韧带各定一点，在S型侧凸的后侧横突之间各定一点，常规消毒，刀口线与脊柱纵轴垂直刺入，切开棘间韧带，横突间肌及横突间韧带。针刀做完后，在牵引下手法复位，送回病床上小剂量牵引。
中药治疗：党参10g 黄芪10g 当归18g 白术10g陈皮10g 续断10g 狗脊10g 桑寄生10g 乳香9g
骨碎补10g 甘草6g 水煎服
在治疗期间，加强突侧肌肉锻炼，以增强突侧肌力。本例患者共治疗4次，S型脊椎侧弯基本治愈，回家休息和加强康复治疗功能锻炼。
10. 讨论
脊柱侧弯在医学上属于疑难病症，在治疗上没有突破传统治疗，手术治疗脊柱侧弯，刀口大，创伤大，恢复慢，组织粘连度大，侧弯畸形虽然部分纠正，给病人今后带来更大的痛苦。我们用朱汉章教授发明的针刀矫正原发性脊柱侧弯畸形，起到一种无切口，不出血，恢复快，损伤和疼痛最小的小型外科闭合性手术，纠正脊柱畸形，再配合适当手法，即可通过矫正脊柱和肌肉、韧带，从而达到恢复脊柱和肌肉的内应力的平衡状态。使用壮骨强筋，补肝益肾等药物，消除疼痛和改善功能。使针刀在临床上起到剥离粘连，松解疤痕，平衡肌力，延长挛缩，减压引流，改善血运，通经止疼的作用，在治疗疑难病和矫形外科领域中是一种很大突破。
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针刀治疗胸椎综合症疗效观察
张绍玲
（ 广西省北海市合浦县人民医院康复科 536100 ）
【摘 要】 目的：观察针刀与按摩治疗胸椎综合症的疗效差异。方法：将117例胸椎综合征患者随机分为针刀组57例，按摩组为60例，观察和比较两组患者症状及体征改变情况。结果：针刀组痊愈率为70.2％，按摩组为45％，经统计学处理，P<0.01，差异有非常显著性意义。结论：针刀组疗效明显优于按摩组。
【关键词】胸椎综合征；针刀；按摩
胸椎综合征是胸段脊椎和骨关节，椎间盘及周围软组织因损伤。退行性变，而导致的胸脊髓神经触及交感神经继发性损害，出现的临床症候群，临床上常迁延不愈，目前治疗方法为牵引，理疗针灸，外敷药膏等多种方法，均能取得一定疗效，但也有一部分病例难以治愈或反复发作，而针刀因其特有的优越性，在临床治疗中取得了很好的疗效，并与按摩疗法相比较。报告如下：
1．临床资料
1.1一般资料
2000年以来，共治疗病胸椎综合征患者117例，患者就诊前均经l～3个不等项目的物理药物，按摩治疗而未见好转。将以上患者按随机数字表法分为针刀组和按摩组。引刀组57例中，女31例；男26例；年龄39～63岁，平均55.5±11.2岁；病程18天～36月，平均22.3±11.2月，按摩组60例，女37例，男23例；年龄36～69岁，平均54.6±12.6岁，病程12天～30月，平均33.8±134月，两组患者的性别、年龄病程等一般资料经统计学处理，P>0.05，具有可比性。
1.2 诊断标准
根据病因可分为四型
1.2.1 骨关节损变型：多发于中老年患者，具有胸椎综合征症状，病情缓慢发展，时轻时重，久卧久坐或疲劳时发作加重，起床活动或休息时，症状好转或消失。触诊，患椎旁有压痛。X线片表现患椎间盘变性及骨质增生，无关节错位。
1.2.2 关节功能紊乱型：好发于青年，具有胸椎综合征症状。病情多突然发作或时轻时重，部分有外伤史，触诊患棘突有偏歪或侧弯，驼背等变型，椎旁明显压痛，胸椎活动受限或活动时在某一方向诱发症状。X线片无椎间盘变性和骨质增生，或有此改变，但与神经，定位诊断不相符，平片可见小关节排列异常。
1.2.3 软组织损变形，好发于有严重软组织损伤者，局部外伤或肌纤维组织炎形成坚实的块状硬结，亦可压迫或刺激局部神经、血管，出现胸椎综合症状。触诊，除软组织硬结局部有压痛且可诱发症状外，棘突无偏歪，椎旁无压痛，X线胸片胸椎正常。
1.2.4 混合型：好发于中老年患者，病情多为突然发作或以往有轻微不适而突然加重。骨关节损变形合并关节功能紊乱型者最多见。
2．治疗方法：
2.1 针刀组
采用汉章I型针刀，令患者俯卧位，术者在病变的胸椎节段的华佗夹脊穴及棘间阿是穴，或在1线膀胱经上的筋结处做好标记，按照《针刀疗法》一书中的常规操作方法施术。松解病变粘连的组织，操作时，要严格掌握无菌操作，深度及体表投影，术后拔火罐，术口封创可贴，并施予牵拉、扳、压、滚、摇、拍等方法，使粘连、增生结疤等受牵拉的部位彻底松解。
2.2 按摩组
2.2.1 一般方法：患者坐于矮凳上。术者立于一侧。先用滚法。掌根推法沿脊柱两侧膀胱经自上而下施术，以患椎棘旁为重点，反复操作约3～5分钟。继之用弹拔法和理顺法施术于背部痉挛之肌肉各3～5次。
2.2.2 胸椎痛点按压整复法；患者取俯卧位，胸部垫一软枕，两上肢分别垂于治疗床两侧，术者站于其患侧，一手掌根部按压患椎棘突上，另一手叠放其上，嘱患者缓慢呼吸，待其呼吸平稳后，趁其呼气末期，适时加大按压力，向前向下方短促冲击，此时可听到“咯嗒”声，或手下有松动感，示手法复位成功。
2.2.2.3 局部叩击法：在患者局部施以叩击法约1～3分钟，10次为一疗程。
针刀治疗1～3次，每次间隔7天，按摩治疗一疗程。
3．疗效观察
3.1 疗效标准
治愈：胸痛、肩痛、胸闷、心慌、心悸、气喘，打呃、胃肝区痛、腹胀、肋间痛、胃脘痛、上肢麻木等症状消失，功能活动正常，显效：上述症状基本消失，功能活动基本恢复正常。有效：上述症状明显减轻：无效：上述症状无明显好转。
3.2 治疗结果
针刀组57例中，治愈50例，显效，5例，有效2例，无效0例，愈显率为96.51％；按摩组60例中，治愈9例，显效28例，有效15例，无效8例。愈显率为61.7％，两组愈显率经统计学处理，x2=2l1.1，P<0.01，差异有非常显著意义。针刀组疗效明显优于按摩组。
4．典型病例
莫某，女，45岁，于2003年10月23日来我科就诊，病史：上臂后侧痛，肩胛部、背部痛，上肢麻木感，左胸痛、心慌、心悸、胸闷、气喘，经心电图及X线摄片检查排除心肺病变后。作理疗、按摩等治疗，每次治疗后，症状有所减轻，但1～2周后，症状重复出现，近日来，自觉上述症状加重，检查背部位于T2～T5节段华佗夹脊及棘突上有条状结节。压痛明显。经心电图、x线检查排除心肺、疾病后，诊断为胸椎综合征。予小针刀治疗。在相关胸椎的华佗夹脊穴，及棘间、筋结、压痛点处，按照小针刀操作规程进行治疗，每7天治疗一次，经3次治疗后，上述症状消失。恢复正常工作。
5．讨论
胸椎综合征多为慢性损变性疾病，好发于中老年人，从事体力劳动或某些职业；因经常反复同一用力动作或外伤后，致背肌筋膜损伤、水肿，渗出粘连，致压迫到某节段为神经而出现相关的症状，采用针刀法疗时可直松解粘连的组织，改善血循，疏通经络，调节机体的动态平衡，解除卡压的神经所出现的状症，使通者不痛，“松”者不痛，针刀治疗胸椎综合症，针对性强，疗效好；体现出简、便廉等优越性。
[参与文献]
[l] 李邦雷.李征.针刀穴位治疗腰椎盘间盘突出症501例.中国针炙.2004.24卷(6)378
[2] 薛军.于清华.针刀治疗髂腰韧带损伤80例.中国针炙，2003.23卷(3)168
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针刀治疗软组织损伤418例
樊玉峰1 樊伊娜2
(1.洛阳市老城区邙山镇苗南村卫生所 2.洛阳市精神卫生中心 471000 河南)
【关键词】动态平衡失调；针刀；临床应用我们运用朱汉章老师“动态平衡失调”论,[1]软组织损伤,病因病理学新的理论｡以针刀四大基础理论结合临床常见的疑难杂症,用《小针刀疗法》的诊断标准,手术方法步骤,对418例针刀适应症患者施行治疗｡经过长达7年和一周的远近期随访观察,有效率力100%,效果良好｡报告如下:
1. 临床资料
418例,男:196例,女:222例｡年龄21—76岁｡病程最长14年,最短2天｡
2. 诊断标准
以《小针刀疗法》的诊断标准､方法对各类疾病诊断为:颈椎病83例､腰椎间盘脱出60例､肩周炎30例､肱骨外上髁炎135例､肱骨内髁炎10例､前列腺肥大3例､顽固性头疼3例､膝关节炎30例､腱鞘炎20例､肌肉萎缩l例､急性软组织损伤30例､陈旧性损伤14例､乳腺增生2例｡
3. 治疗
3.1各类疾病按病情､部位,取相应姿势｡
3.2找准压痛点,做好标记｡
3.3常规消毒后,严格无菌操作取针刀垂直于皮肤,直达骨面,刀口线与组织呈纵行或横行疏剥至松空感｡
3.4手法复位｡
3.5嘱患者注意事项｡
4. 典型病例
例1: XX,男,28岁,面粉厂职工｡每次饮酒后头部右侧出现剧烈疼痛､头晕､恶心三年｡头部CT检查正常｡针刀治疗一次痊愈｡随访自1999年12月28号治疗至今末复发,且酒量增加｡
例2: 李XX,女,62岁,无业｡春都路29号楼102门｡患右侧腰腿痛三年,反复发作,近加剧,卧床半月,经按摩,封闭,治疗无效｡于2000年元月10日就诊:查体,L4､L5棘突有压痛(+),椎旁叩击痛(+)｡右侧大腿沿坐骨N线压痛明显,足背麻木,膝跟腱反射(-)｡右腿抬高试验30度呈(+)｡“MRI”诊断:“L4、L5椎间盘突出”｡针刀治疗配合手法,6次痊愈｡随访至今未复发,并能经常爬山,远游｡
例3: 王XX,女,26岁,2001年3月2日就诊,查右侧乳房约1.5X2.0cm结节,推之可滑动,触痛至腋下已两年｡小针刀治疗7天一次,3次结节消失,痊愈｡随访至今未复发｡
5. 思考
从临床治愈常见的疑难杂症,显示了“动态平衡失调”论对疾病新的认识｡在临床诊疗工作中具有普遍的指导意义｡它不仅适应于软组织新旧损伤,骨伤科,而且涵盖了内科､神经科､妇科等其它杂症｡祖国医学的“气滞”､“血瘀”､“痛则不通､不通则痛”应归为“痹”证,而“动态平衡失调”论,首先将动态平衡的“生物力学”慨念用“量”和“度”,从病理､肌肉､血管､神经､韧带､肌肉纤维的损伤,腱膜､肌间膜之间粘连等进行了科学论述,其内涵新颖｡
我们将“动态平衡失调”论的概念试用于针刀疗法之外的局部放血法:对“甲沟炎”､“顽癣”､“手脚脱皮皲裂”等治疗,以调节失调的“动态平衡”改善局部的微循环,直达病所,效果良好｡
[参考文献]
[l]《第四届全国针刀医学学术交流大会论文集》。朱汉章主编中国中医药学会针刀医学会。1996年4月
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